二级中医医院评审培训.pptVIP

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求 检查、评分方法： 准备要点： 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分; 护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 护理质量管理 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分） 护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平 护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案 5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 检查、评分方法： 查阅相关资料，并实地考查。 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分； 护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 准备要点： 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源； 有护理人员有储备， 对储备人员有培训、有调配记录。 检查、评分方法： 准备要点： 护理质量管理 5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分） （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 建立室内质量控制流程、实施 参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价 室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，采取纠正措施 查阅评审前3年相关资料。 （五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 床位100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门，床位100张以下的医院必有明确的分管部门，配备专兼职人员，职责明确 有感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有记录 医院感染管理的工作制度与职责 医院感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务 查阅相关资料。 （五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 规章制度 评审前3年内是否有重大医院感染责任事件 按照制度和流程落实监督检查并记录 持续改进措施 查阅相关资料。 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 查阅评审前3年相关资料。并现场考核2名人员 （五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分） 3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 医院感染专职人员或监测设施配备符合规定 有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求 每年开展现患率调查，调查方法规范 监测记录与分析报告 查阅相关资料。 （五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 重点环节、重点人群与高危险因素的监测 感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估 制定针对性的控制措施 制定主要部位院感预防控制措施并实施 查阅相关资料，并实地考查。 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 医院感染暴发报告流程与处置预案 按要求上报医院感染爆发事件 查阅相关资料。 （五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分） 手卫生知识与技能的培训记录 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求 洗手方法正确， 院科两级对手卫生规范执行情况监督检查 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 （五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管