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压疮的分期 分期 特点 第一期：瘀血红润期、初期 红、肿、热、痛或麻木（但皮肤完整） 第二期： 炎性浸润期， 皮肤呈紫红色、皮下硬结、水肿变薄、水泡，破溃后为潮湿红润的疮面、痛感 第三期 浅度溃疡期 水泡扩大、破溃、渗液、浅层组织坏死形成溃疡、痛觉敏感 第四期 坏死溃疡期 坏死达真皮层、肌肉层，骨面，脓液多，组织发黑，脓性分泌物，有臭味，重者引起败血症及全身感染。 I级 II级 III级 IV级 褥疮分级 瘀血红润期 此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。 增加翻身次数 避免局部过度受压 保持床铺平整 干燥、无碎屑， 避免摩擦、潮湿和排泄物 对皮肤的刺激 改善局部血液循环 加强营养的摄取 增强机体抵抗力 可采用湿热敷、 红外线或烤灯照射等 方法促进血液循环 加强营养 改善患者的全身情况 炎性浸润期 保护创面避免感染 未破的小水泡可加盖滑石粉包扎， 以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收 大水泡可在无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体 然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖； 若水泡已破溃、露出创面， 应先消毒创面及创周皮肤， 再用无菌敷料覆盖 人工细胞生长膜（速愈平） 是临床治疗压疮的一种新型生物制剂 涂于伤口表面后，可形成一层透明膜 允许氧气透入，并对上皮细胞的生长 有促进作用，可加速创面愈合 紫外线照射可起到消炎和干燥作用 对各类细菌感染疮面均有较好的 杀菌效果 对一、二期压疮疗效明显 遵医嘱每日或隔日照射一次 每次15～20min 红外线照射 有消炎、促进血液循环 增强细胞功能等作用 同时可使疮面干燥，减少渗出， 有利于组织的再生和修复 溃疡期 此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 浅度溃疡期 此期应尽量保持 局部清洁、干燥 可用鹅颈灯在距疮面 25cm处照射， 每日l～2次， 每次10～15min， 照射后以外科无菌换药法 处理疮面 可采用鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜等 贴于疮面治疗 坏死溃疡期 此期应清洁疮面， 去除坏死组织 保持引流通畅 促进愈合 如疮面有感染时 轻者可用无菌等渗盐水或 1∶5000呋喃西林溶液 清洗疮面 再用无菌凡士林纱布及 敷料包扎 1～2天更换敷料一次 溃疡较深 引流不畅者 可用3％过氧化氢 溶液冲洗 以抑制厌氧菌 一些中药膏剂、散剂 有促进局部疮面血液循环 和组织生长的作用 也能用于压疮的治疗 目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法 方法是：用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5～6L／min，每日2次，每次15min。治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可 肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面 或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。 第五节 会阴部护理  (perineal care) 会阴部的评估 会阴部有无病变 病变的部位、 大小、形状 会阴部皮肤 有无破损 发炎 肿胀 触痛 会阴部有无 异味 瘙痒 分泌物过多 尿液有无 异味、浓稠 颜色改变 排尿时 有无灼热感 疼痛等 有无大小便失禁 留置导尿管 泌尿生殖系统 或直肠手术等情况 会阴部护理 会阴部护理原则 会阴部护理方法 会阴部尿道口是最清洁的孔道，而肛门是相对最不清洁的部位 冲洗时，应先清洁尿道口周围，后擦洗肛门，且每擦拭一处均需更换棉球，避免交叉感染 目的-1 去除异味 预防或减少感染 目的-2 防止皮肤破损 促进伤口愈合 目的-3 增进舒适 教导患者清洁 的原则 用物准备 便盆、屏风、 橡胶单、中单 大量杯、镊子、 弯盘、大棉球 温水 便盆使用法 便盆应清洁、无破损 用便盆巾 覆盖 金属便盆 使用前 需倒入少量热水加温，避免太凉 而导致 患者不适 对不习惯躺卧姿势 排便者 在病情允许的情况下可抬高床头 使用便盆前将橡胶单 及中单 置于患者 臀下 协助患者 脱裤 嘱患者屈膝 护士一手扶住患者的腰和骶尾部，另一手将便盆放置于患者臀下 排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布 注意减少暴露，防止受凉 操作时动作要轻柔 以防损伤皮肤粘膜 操作时，注意应用人体力学原理 节力、省力、避免肌肉疲劳 操作时体贴、尊重患者 照顾患者个人习惯 第五节 晨晚间护理 晨间护理：一般于清晨开始诊疗工作前完成。 目的： 预防压疮、肺部感染等并发症； 保持病床和病室的整洁； 观察和了解病情，为诊断治疗和调整护理计划提供依据； 发现病人存在的问题，做好心理护理和卫生指导； 晨间护理的内容 ?轻者：鼓励自行洗漱，促使离床活动，增强康复信心；