华法林临床合理使用问题.pptVIP

①12小时内想起须尽快按量补服；超过12小时不必补服，依时按量继续服，勿服加倍剂量。 ②漏服1次，需用12天时间调整到原来服药的时间位置上的方法。如当日18点服药，漏服，次日10点想起，补服如下：以推后2h为例，第1、2、3天，均在10点服药，第4、5、6天，均在12点服药，第7、8、9天均在14点服药，第10、11、12天均在16点服药，第13天后，将服药时间调回到原来的时间位置上（18点）。 ③漏服一天以上不补服，下次依时依量继续服，勿服加倍剂量。 ④有多次漏服应与医生联系。漏服可致血液凝结测试不准，导致医生调整剂量错误。 药师特别提醒病人 ⑴要掌握间隔时间服药，再忙也得按时服药，切不可采取忙时不服、闲时补服的方法。 ⑵只有严格按照医嘱或药物说明书服药，才能确保用药的安全有效。 ⑶对患者不按时服药或漏服药物的不良习惯，为避免忘记服药的情况发生：请家属或亲友协助、监督、帮助提醒或记录每次服药时间。 华法林治疗窗窄，教育患者是保证安全的重要措施之一谢谢 * 华发林是香豆素类抗凝血药，香豆素类药物通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2是维生素Ｋ依赖性凝血因子γ－羧化的必要条件。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使这四种因子具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。华发林通过干扰维生素Ｋ环的互变产生抗凝作用。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 ????香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华发林抵抗。 根据血栓危险程度可选用以下治疗方法 口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗 。 栓塞低危病人（如房颤），可将华法林于术前4～5天减量，使INR接近正常（1.3～1.5）。术后重新使用维持剂量的华法林。必要时可加用低剂量的肝素（5000U）或低分子量肝素皮下注射。 栓塞中危病人，术前肝素的预防剂量为5000U（或低分子量肝素3000U）每12小时皮下注射。术后12小时联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华法林4～5天，直到INR达到目标范围。如病人术后出血危险性高，可在术后24小时或更长时间给予肝素或低分子量肝素。 栓塞高危病人，低剂量的肝素和低分子量肝素对高危病人不能提供有效的保护，应给予肝素15000U或低分子量肝素100U/kg每12小时皮下注射，术前24小时停用。也可将病人收入院静注足量的肝素（1300U/h）并于术前5小时停用。术后12小时可联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华法林，直到INR达到目标范围。 妊娠的抗凝治疗 华发林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎儿中枢神经系统病变及致命的出血。因此除非特殊情况，整个妊娠期间尤其是前三个月，应尽可能避免使用华发林。 肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝，但肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞，栓塞并发症比华发林引起的胚胎病后果更严重。 FDA禁止换瓣的妊娠妇女应用低分子肝素Lovenox(依诺肝素钠)治疗。 换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考： 　　⑴全程应用肝素或低分子量肝素治疗； 　　⑵全程应用华法林，仅在妊娠38周临近分娩时改用肝素或低分子量肝素； ⑶前三个月应用肝素或低分子量肝素，第4个月到妊38周用华法林，妊38周后改用肝素或低分子量肝素。 　 　肝素或低分子量肝素应在监测下给予足量。肝素35000U bid ih，每周至少监测两次。第7个月后肝素结合蛋白增加，肝素需要量也增加。低分子量肝素每天为100抗-ⅩaU/kg，使抗-Ⅹa 水平维持在0.5-1.0U/ml。分娩前12小时停药，产后联合应用肝素和华法林4～5天。 非出血副作用 非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。 发生于治疗的3～8天，由皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管内广泛血栓形成引起，发病机制不清。据报道与蛋白质C、蛋白质S缺乏有关。 从低剂量（2mg/d）应用华法林，同时给予治疗剂量的肝素，并在数周内逐渐增加华发林剂量。这一方法可以避免蛋白质C在凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ减少之前突然降低，避免出现皮肤坏死。 三、口服抗凝治疗的临床应用 １、静脉血栓栓塞 口服抗凝治疗使INR维持在2.0～3.0，可有效预防髋外科手术和妇产科术后的静脉血栓。 极低固定剂量的华法林（1mg/d，INR1.5）可预防导管术后锁骨下静脉血栓，Levine和其同事报道这一剂量的华发林也能预防4期乳腺癌化疗后血栓形成。 ２、深部静脉血栓和肺栓塞 抗凝治