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Problem-Based Learning Case 案例摘要 本案例是一例慢性腰腿痛的中年男性患者，从事财会工作，长期伏案工作并使用电脑，同时几乎无任何体育锻炼的习惯。1年前多患者因反复腰痛5年余到门诊就诊，门诊经过详细的询问病史及体格检查，同时予适当的辅助检查后，做出初步诊断并应用消炎止痛、松弛肌肉、活血通络等治疗，配合康复科门诊的物理治疗，症状好转。半年前患者出现右下肢放射痛及麻木，予收住院进行保守治疗，症状好转后出院。出院后患者并未注意对腰椎的保护以及改善不良的生活习惯，1个月前在一次搬重物后，出现剧烈的腰痛并伴有右下肢放射性疼痛，同时出现右下肢肌力减弱，再次收住院同时手术治疗，经过2周的治疗后康复出院。 学习目的 基础医学 脊柱、椎间盘的解剖学内容。 脊神经损伤定位的相关解剖基础。 非甾体解热镇痛类药物的常见不良反应。 腰腿痛的病因及分类（损伤、炎症、退变、发育及姿势异常、肿瘤及类肿瘤）。 腰椎间盘突出症的分型及病理基础。 临床医学 腰椎间盘突出症的鉴别诊断。 腰椎间盘突出症的影像学表现。 腰椎间盘突出症的治疗原则。 腰椎间盘突出症手术治疗的术式及其最新进展。 人文医学 腰椎间盘突出症在我国目前的发病率、变化趋势、职业相关性。 生活习惯的改变对腰椎间盘突出症预后的影响，三级预防的措施。 第一部分 王先生，男性，47岁，反复腰痛5年余，近1个月发作频率及程度均较前加重，到我院门诊就诊。 问题： 对于王先生的情况，问诊及体格检查的要点是什么？ 询问清楚疼痛的性质（局部疼痛、牵涉痛、放射痛）、频率、诱因、加重或缓解的因素以及有无马尾神经受压症状。体格检查注意脊柱外观、腰部活动、局部压痛点、直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验以及感觉、肌力、反射等神经系统表现。 对于王先生生活习惯及职业需要有哪些了解？ 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。故了解患者的职业、日常生活中有无不正确的动作姿势（包括坐、站、拿东西等）对疾病的诊断以及预防均有重要意义。 王先生从事财会工作，长时间工作于电脑前，同时几乎无任何体育锻炼的习惯，反复腰痛5年余，以下腰部为主，劳累及活动时明显，休息后好转，无下肢放射痛。曾在社区医院进行物理治疗，可缓解一段时间。近一个月时间腰痛发作的程度及频率均较前明显增加。体格检查：脊柱无明显侧凸畸形，前屈活动受限。腰部肌肉僵硬紧张，L4/5椎间隙棘突间存在明显压痛，双侧直腿抬高试验及加强试验（—），股神经牵拉试验（—），感觉、反射及肌力无明显异常。 问题： 结合脊柱的生物力学特点，讨论王先生的生活习惯及职业对其疾病的发生、发展有无关联？疾病的一级预防应包括哪些措施？ 结合王先生的病史及体征，还需要做哪些辅助检查？ （请解剖学老师讲解脊柱的解剖概要） 通过椎间盘测压发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，而站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。当站立持重20 kg时，腰椎负荷为210 kg，弯腰持同一重量，腰段脊柱负荷增加到340 kg。用腰围后可减少负荷约30%。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。 预防：一级预防（Primary Prevention）亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或 HYPERLINK /view/463080.htm \t _blank 危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则。站立的时候，下颌向前，轻轻收腹，伸张背部肌肉，重心放在拇指的脚趾根。腹部突出，但是要注意的是肩部不能如果向前含胸，这要肩部会给腰椎带来很大的负担，会导致腰背痛的发生。如果觉得背部有紧绷感，可以将后背靠在墙边站立，舒展背部肌肉减轻背部负担。坐在椅子上工作的人，要注意椅子的高度，无论椅子过高还是椅子过低都是对腰部不好的。坐在椅子上，脚掌要完全着地，膝关节要稍高于椅子，这样身体会处于一个舒适的状态，骨骼能得到充分的舒展。坐在椅子上时不要坐得太深，要使身体稍稍往前倾，伸展背部肌肉，浅坐时依靠椅背，会使脊柱前倾，给腰部带来负担。做好不要提重物，必须拿的时候，弯曲膝关节，蹲下靠近物体拿物体的正面。从高处拿东西的时候，可利用踏台拿物体，尽量不要做勉强的动作。运送重物时，尽可能不要一次性搬运，应分成几份搬走。双手拿重物的时候要尽量左右均等。双手提货时，在运送过程中可偶尔交换双手的货物。 对于腰腿痛患者的主要辅助检查包括验血（包括血常规、血沉、C反应蛋白，用于鉴别诊断，排除某些炎症性疾病）以及X光片（正侧位、双斜位、过伸过屈位）、CT、MR等。 王先生检查血常规、血沉、C反应蛋白无异常，腰椎X光片提示腰椎生理弧度变直。MR提示L4/5椎间盘膨