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动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 郑州大学第一附属医院心内科 秦小飞 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的概念及特点 　巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；结缔组织基质形成；以及细胞内外脂质积聚导致动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，及一系列继发病变。 病因及发病情况 本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这此因素统称为危险因素或易感因素 主要因素 次要因素 新发现的危险因素 病因和发病情况（主要危险因素） 年龄　多见于40岁以上中老年人 性别　男性、女性绝经期后　 血脂异常　TC↑ LDL↑ VLDL↑ ApoB↑ HDL↓ApoA↓ 血压　收缩压舒张压均密切相关 吸烟　升高发病率2－6倍 糖尿病和糖耐量异常 病因和发病情况（次要危险因素） 肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张者 西方的饮食方式 遗传因素 性情急躁的Ａ型性格者 病因和发病情况（新危险因素） 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病素、衣原体感染等 发病机制 动脉内膜受损 单核细胞粘附 巨噬细胞形成 吞噬脂质 泡沫细胞形成 血小板聚集 病理解剖病理生理 病理解剖病理生理 病理解剖病理生理 分期和分类 无症状和隐匿期 缺血期 坏死期 纤维化期 按受累动脉部位不同进行分类 临床表现 实验室检查 血脂检查 影像学检查可判断狭窄部位及狭窄程度，可选用x-ray、DSA、MRI、CT. Doppler ultra-sound 放射性核素、超声心动图、心电图和它们的负荷试验以及冠脉造影用于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 血管镜和血管内超声是最新的检查方法 诊断和鉴别诊断 早期诊断不易 出现器官损害和临床症状后诊断不难 主动脉瘤而与主动脉炎和纵隔肿瘤鉴别 冠心病与其它心脏病区别 脑血管意外与其它中枢疾病 肾动脉狭窄与其它肾损害区别 防治（一般防治措施） 　A arrangement of life and work 合理安排工作和生活 B Body weight 保持合理体重 C Cholesterol 控制血脂 D Diabetic Deitary　治疗糖尿病　控制饮食 E exercise 合理运动 提倡慢跑 F forsaking smoking and drimking 戒烟酒 防治（药物治疗） 扩血管药物（见心力衰竭章） 调整血脂药物 抗血小板药（见冠心病节） 溶血栓和抗凝药物（见冠心病节） 调整血脂药物（他汀类） 他汀类的作用要点 在调脂、稳定粥样斑块、防止斑块破裂继发血栓形成方面均有重要作用 副作用有乏力、肌痛、胃肠道症状、皮疹等，应注意监测肝肾功能及CPK 小量开始，睡前服用 与贝特类合用应更加严密监测肝功和CPK 调整血脂药物（贝特类） 贝特类的作用要点 降TG强于降TC，升高HDL，减少组织胆固醇沉积 降低血小板粘附性，增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而削弱凝血作用 副作用有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹，以及一过性肝肾功能改变 与抗凝药合用时注意减少抗凝药的用量 长期应用可使胆石症发病率增高 防治（其他降脂药和介入治疗） 烟酸类 胆酸隔置剂 不饱和脂酸类 冠状动脉粥样硬化型心脏病 概念 　指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病 流行病学 导致器官病变的最常见类型 多发生在40Y以后 男性多于女性，脑力劳动者较多 在欧美国家本病极为常见 美国占人口死亡数1/3～1/2，心脏病死亡数50％～75％ 我国占心脏病死亡数10％～20％，有增多趋势 分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 关于急性冠脉综合征 不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 心绞痛（稳定型） 　指在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后消失 发病机制（正常心脏生理） 心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛 影响心肌氧耗因素 心肌张力、心肌收缩强度和心率 “心率×收缩压”为估计心肌氧耗指标 发病机制（正常冠脉生理） 心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量65～75％ 其他组织则仅摄取10～25％ 氧供需再↑ 难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供 发病机制（正常冠脉生理） 正常情况冠状循环有储备力量血流量可 随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流