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高危学生档案信息 填表日期 姓名 班级 性别 出生年月 居住地 家庭结构 双亲□ 单亲□ 再婚□ 其他 主要问题描述 情感方面 （可参照附录） 行为方面 （可参照附录） 认知方面 （可参照附录） 整体评估 近期是否与他人有重大的冲突？否□ 是□ 近期是否有自残、自伤行为? 否□ 是□ 近期是否有自杀想法？否□ 是□ 近期是否有就医？否□ 是□ 近期是否可以正常上学？否□ 是□ 紧急联系人 班主任 家长1父亲 家长2母亲 联系方式 危机干预的三维评估量表（TAF）(R．A．Myer等编制) 危机事件 简要确定和描述危机的情况： 情感方面 简要确定和描述目前的情感表现(如果有几种情感症状存在，请用#1，#2，#3标出主次) 愤怒／敌对： 焦虑／恐惧： 沮丧／忧愁： 情感严重程度量表 根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字处打圈 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无损害 轻微损害 轻度受损 中度受损 明显受损 严重受损 情绪状态稳定，日常生活与情绪体验匹配 日常生活与情绪体验匹配，对环境变化有短暂消极情绪体验，但情绪体验基本可以自主控制 日常生活与情绪体验匹配，但对环境变化出现较长时间负向情绪，个体觉得情绪基本上还在自我控制范围。 日常生活与情绪体验不匹配，长时间体验到强烈消极情绪，对环境变化有较强烈情绪波动或反应，情感状态虽然仍算稳定，但需要较大努力控制自己的情绪。 负向情绪明显超出环境影响，情绪与环境变化明显不协调，心境有较明显的波动，个体意识到自己的负向情绪，但自己已经无法控制 情感表现、体验混乱失控，或过分极端 行为方面 指出并简要描述目前采用的行为方式(如果不止一种，根据主次顺序标出#1，#2,#3) 趋近： 回避：