新版病历书写规范与解读.pptVIP

上级医师首次查房记录错误举例 今天陈 XX 副主任医师查房，病人自 觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。 张XX 改错 1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录 　2，没有补充询问病史，体格检查， 　3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能　　 以总结性、提纲式的记录。 四、抢救记录 概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录 要求： 　 经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？ 　　抢救结束后6小时内补记，时间写补记时间。 记录内容： 　　1，病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果 　　2，参加抢救的医务人员的姓名及职称 3、患者家属是否在场。 　　4，记录抢救时间及补记时间应到分钟 错误例举：抢 救 记 录 　　上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸， 胸外心脏按摩，电击除颤， 静脉输液管内注入 “ 心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错 抢救记录已成为病情记录的 单独内容 1，没有详细记录病情变化情况 2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 　 记录不详 3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等 五、危重病人副主任查房记录 内容：病危病人 要求：下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录。 记录格式及内容：分别以小标题的形式记录 　　首次查房：病例特点 诊断　诊断依据　 　　　　　　　　 鉴别诊断　　治疗原则　　　　　　　 　　　 　　　　　　　当前主要矛盾 　　　　　　　　 解决主要矛盾的途径、措施和方法 　　　　　　　　 注意事项 以后查房: 当前主要矛盾 　　　　　　　　解决主要矛盾的途径、措施和方法 治疗过程中注意事项 　　　　　　　　 六、病例讨论记录 疑难危重病例讨论记录 记录内容： 1，时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称 　　 2, 程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见(新) 　　 3，记录医生签名日期　　　 要求： 1，讨论前必须有主任医师查房记录 　　2, 由科主任或副主任医生主持， 　　3, 必须有3名医师以上发言 　　4, 详细讨论内容记录在科室病例记录本中 　　5，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记 　　6，在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨论记录 　　　 术前病例讨论 概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残 手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所做的讨论。 记录内容： 　　1，时间　地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、 具体讨论意见及主持人小结意见。 　　2，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 　　　 的意外及防范措施。 要求： 1, 由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加 　 2, 详细内容记在科室专备记录本上 　 3, 结论性内容简要记在病程录中 　　　 死亡讨论记录： 内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、 病例介绍(病情变化及抢救经过) 、 具体讨论意见(死亡原因、死亡诊断、经验教训等) 主持人小结意见。 要求： 1, 一周内完成（尸解除外） 2, 由科主任或副主任医生主持 3人以上发言 　　 3，结论性意见简要记在病程录上 　　 4, 记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明“死亡病例讨论记录”。 　　　 出院记录 (1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 (2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断； 出院记录 (3)诊疗经过，包括简要的诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符