急诊上消化道出血专家共识解读.pptVIP

止凝血治疗 避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗 输注凝血因子，同时可选用质子泵抑制剂 ① 输注新鲜冰冻血浆 ② 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原 ③ 血栓弹力图监测引导下的成分输血 血小板缺乏患者 血友病患者 凝血功能障碍患者 生长抑素及其类似物 ? 减少内脏血流 ? 降低门静脉压力 ? 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 ? 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 [46] Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718. [47] Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57. 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物[46-47] ? 降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生[48-49] ? 有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率[33] ? 首剂量 250 μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250 μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5 d ? 高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等）：高剂量（500 μg/h）持续静脉泵入（滴注）[46,49] ? 难以控制的出血，根据病情重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次 生长抑素及其类似物 [48] G?tzsche PC,Hrobjartsson A.Cochrane Database Syst Rev,2008,(3):CD000193. [49] Villanueva C,Ortiz J,Mi?ana J,et al.Gastroenterology,2001,121(1):110-117. 优势 用法 抗菌药物 有助于止血 减少早期再出血及感染，提高存活率[24-25,51] 预防肠道菌群失调 [51] Bernard B，Grange JD，Khac EN，et al.Hepatology，1999，29（6）：1655-1661. 特利加压素 ? 有效降低肝静脉压力梯度 ? 减少门静脉血流量 ? 对全身血流动力学影响较小 ? 用法：推荐起始剂量2 mg/4 h，出血停止后 1 mg/次，2次/d[24-25] 垂体后叶素 ? 用法同血管升压素 血管升压素 ? 明显控制静脉曲张出血，但不能降低病死率，且心血管不良反应较多[36-44,51] ? 加用硝酸酯类药改善安全性及有效性 血管升压素及其类似物 01 可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 02 根据病情8～24 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h[52-54] [52] Pascjuale MD，Cerra FB.Crit Care Clin，1992，8（4）：743-753. [53] Minocha A，Richards RJ.J Clin Gastroenterol，1992，14（1）：36-38. [54] Feneyrou B，Hanana J，Daures JP，et al.Am J Surg，1988，155（3）：509-511. 三腔二囊管压迫止血 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式[33-34，57-58] ? 在出血24 h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查 ? 对于有高危征象的患者，应在12 h内进行急诊内镜检查 ? 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12 h内行急诊内镜检查 ? 随机试验显示，早期内镜（2～6 h）与延迟内镜（24～48 h）检查比较并没有改善临床预后 ? 英国一项大的前瞻性研究表明，12 h内行胃镜检查不影响死亡率或者手术的必要性，且与24 h后行胃镜检查比较，可减少住院日 [57] Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029. [58] Endo M, Higuchi M, Chiba T, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34. 治疗 时机 证据 急诊内镜检查和治疗 适用于：出血保守治疗效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血[60-61] 特点：短期内明显降低门静脉压，创伤小，成功率高，降低门静脉压力效果可靠，可控制分流道直径，能同时行断流术，并发症少 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗 [60] D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390. [61] Lopera JE