ICU护理记录单书写.ppt

ICU护理文书书写规范 内容提要 护理文书书写 概念、意义、 规范、内容 我科书 写情况 原因分析及 持续改进 概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称 包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。 是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床教学与科研的重要资料。 意义 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 护理文书是护理质量的重要内容。 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。 护理文书是教学，科研的重要资料。 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。 护理文书书写规范要求 护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。 护理文件书写中应当使用中文和医学术语。 护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。 护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名。 护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩。 实习期和试用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名（红笔签于书写者左侧） 因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内立即据实补记。 ICU护理记录单记录内容 1.患者的生命体征，主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施及效果。 2.手术患者要记录手术方式、麻醉方式、及伤口敷料渗出等情况。 3.详细记录各引流管道的名称、引流方式、引流液的色、形状、量等。 4.详细记录各留置管道的部位、名称、刻度、通畅等。 5.生命体征及意识瞳孔至少每小时记录一次、重要治疗护理记录要精确到分钟。 6.记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。 7.抢救后六小时内完成护理记录。 8.专科观察记录按科内要求统一规定记录。 特殊检查，特殊治疗 指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；（一） 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二） 由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。（三） 临床试验性检查和治疗；（四） 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 （如我科常见气管切开、气管插管、深V置管等） 护理记录的意义 护理文书的重要组成部分，是患者病情动态和护理工作的记载。体现为病人解决问题的过程。 是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。 衡量护理质量的重要资料，书写质量直接反映护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力。 我科护理文书书写亮点 1.班班交接，班班自检，大大减少了临时医嘱漏签字。 2.输血核对、记录、不良反应单填写及时规范。 3.护理记录单入量栏记录全面、整洁。 4.病历分管责任护士对出院病历整理 及时、终末质量把关严格。 我科护理文书书写质量需持续改进方面1 1. 各项记录缺项。 2. 漏记药品，药名记录不规范。 3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 4. 基础护理记录缺项，如气切换药、 更换引流袋、晨晚间护理等未记录。 5.深V静脉置管、气管插管、胃管等各管道 未班班交接刻度并记录。 6.发热者（T38.5)无降温措施及复测体温、或有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 7. 体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便 次数未记等。 8.泵注药物改变速度未及时体现在护理记录 单上。 我科护理文书书写质量需持续改进方面2 9.临时医嘱忘签字，或未记录在护理单上. 临时医嘱用药和护理记录单有不相符。 10.未用药品未通知医生及时取消。 11.出入量统计不准确，两单(护理记录单，体温单）记录不相符. 12.压疮单未及时评估或记录失实，前后矛 盾。 13.患者管道有变化未能及时进行管道滑脱分。 14.病人出院后病历未归档，体未做事件登记（如出院、转科等），未及时停止长期医。（病历归档白班由主班做，其他由当班护士） 我科护理文书书写原因分析 1.护士工作粗心，法律意识淡薄。 个别护士责任心有待加强。 2.护理记录书写少，书写格式不熟悉，没有很好掌握医学术语。 3.护理文书书写太死板，缺乏灵活性。 4.护士交接班查对不认真，工作缺乏连续性，有措施无效果评价。 5.护士长和质控护士未及时质控。 6.护士主动学习意识差，个别护士缺乏慎独精神。 7.