陈湘--护理文书书写规范.ppt

电子打印三测单体温、脉搏为黑色 呼吸的记录 记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。 使用呼吸机的患者以（A）表示，填写在呼吸栏内。 * 体重、血压及身高写法 体重及血压：入院时测量，记录在当日相应栏内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用kg、mmHg，若为下肢血压应标注，7岁以下儿童不要求测量血压 身高根据病情需要时测量，单位用cm 大便次数的填写方法 大便次数记录前一日14:00至当日14:00间的次数 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1，1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “※”记号：表示大便失禁或肛瘘； “※/E”：表示清洁灌肠后大便多次；人工肛门用☆表示 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 小便次数的填写方法 小便已解用+表示，未解用0表示。 失禁用“※”表示。导尿、造瘘引流出尿液也用+表示，记录量时，用数字表示，计量单位为ml 长期医嘱单填写要求 长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱） 医生开出医嘱后，处理医嘱的护士应认真审核，核对无误后打印各类执行单、服药单 * 临时医嘱单填写要求 临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱） st医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名 各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用 (+)或(-)表示。执行护士栏内需两人签名 输血及血液制品需要两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名 * * * 护 理 记 录 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 原则：病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，监测按医嘱要求记录，病情有变化时随时记录。 记录内容包括病情观察情况，护理措施及效果，及需要说明的特殊情况、告知等，记录应准确、及时、简洁。要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等，每次记录均需签名。 * 生命体征记录 ①体温 ②脉搏 ③呼吸 ④血压 ⑤神志：记录为：清醒（楚）、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 ⑥瞳孔：包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方，分别写明两侧瞳孔的实际大小。一侧眼球（如左眼摘除）摘除以“0-”表示；对光反射灵敏“+”，迟钝“+” ，消失“-” 出入水量总结 在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结” 前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日 7:00的出入水量。 总结出、入量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示。 将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。 * 除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内 在数字下用红笔双线标识 日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100 首次记录内容 性别、年龄、主诉(症状体征+时间)、入院时间、入院方式、入院诊断、入院时状态、治疗护理措施(包含体位、休息、饮食、药物、特检、安全指导及注意事项)、提醒下班注意的内容及其他 书写原则：写与护理有关的医疗信息及护理信息：如病危，监测等，安全告知,护理问题、措施及注意事项 危重患者记录 患者病情变化 仪器的设定参数或模式 引流物的性质 疾病观察要点 护理措施及效果 * 护理文书书写规范 普外三科 陈湘 * 案例 患者，女，80岁。因脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺感染在某三级甲等医院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发《病危通知书》，家属签收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降压等处置后，X线检查显示肺部炎症明显吸收，意识清楚，生命体征平稳，治疗29d出院。 患者于出院后第16天，因突发喘憋、呼吸困难住入另一家医院。5d后死亡。 案例 患者病故后，家属复印了患者在这家三级甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。原告称复印的护理记录与被告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现二者不一致，原始记录中增加了“骶尾部3cmx4cm”压疮的记载，而家属复印的护理记录中并未有此记录，由此原告对整个病历的真实性提出质疑。 在法院审理中，医方申请进行鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及过错的程度”。 医院到底该不该赔偿？ * 案例 然而司法鉴定中心以“医患双方对病历的真实性具有明显争议，影响鉴定对医学事实的判断”为由，未予受理医院