子宫肌瘤手术治疗临床路径.docVIP

子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25） 行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） （二）诊断依据 根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社） 1.病史：月经改变； 2.妇检：子宫增大、表面不平、质硬； 3.辅助检查：B超。 （三）纳入标准 1.子宫肌瘤诊断明确，有手术指征； 2.无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时； 3.各项辅助检查基本正常（贫血除外）。 （四）排除标准 1.不符合纳入标准者; 2.有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。 （五）标准住院日为≤11天 （六）治疗常规 1.硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术； 2.药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情况），对症； 3.术前准备2--3天； 4.抗菌素使用不超过72小时。 （七）出院标准 1.病人一般情况良好； 2.切口Ⅱ/甲愈合； 3.体温正常 ； 4.血象基本正常。 （八）有无变异及变异原因 1.术中发现其他部位病变或术中出现并发症者； 2.术后病理诊断为非子宫肌瘤者; 3.术中改变麻醉方式者; 4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）; 5.因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） 患者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预期住院天数：≤11 天/实际住院天数： 天 预期术前住院天数：2-3天/实际术前住院天数： 天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □开始术前准备，连续2-3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 □上级医师查房，进行术前评估，确定手术方式 □三级医师查房 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 重 点 医 嘱 长期医嘱（必选项）: □Ⅱ级护理 □普食 □0.5%碘伏阴道擦洗,每日二次 临时医嘱（必选项） □妇科检查 □阴道清洁度检查 □宫颈刮片或TCT □血常规、血型、血糖、肝功、肾功、电解质 □尿常规、大便常规 □凝血功能 □艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五项 □心电图 □胸部X光片或胸透 □妇科彩超 可选项: 肝胆脾肾输尿管彩超（必要时） 交叉配血、备血 长期医嘱（必选项）: □Ⅱ级护理 □普食 □阴道冲洗2次/日 长期医嘱（必选项）: □Ⅱ级护理 □普食 □阴道冲洗2次/日 术前医嘱（必选项）： □明日在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术或剔除术 □术晨禁食水 □术区备皮 □头孢唑肟皮试（） □交叉备血 □生理盐水100ml，皮试用 □肠道灌洗 □留置尿管（术晨） 住院用药 必选用药（术前2小时内用临时用药） 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠2.0g ivgtt 奥硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0.5mg im（术前30分钟） 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道擦洗 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4日（手术当日） 住院第5日（术后第1日） 住院第6日（术后第2日） 主要诊疗工作 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记