循证医学第九章-病因与危险因素证据的分析与评价.pptVIP

所有这些试验都符合可靠性试验的大部分规则(即，试验应得出无偏倚的结论)。当诠释这些数据时，仍然需要考虑一些其所存在的局限性。由于Lin等的试验中采用的是单盲法，因而当内镜医师对复发的消化性溃疡出血再次镜检时，他们在主观上对内镜影像的评定可能会因为没有被盲而受到影响。因此，试验可能会高估了PPIs在降低消化性溃疡出血的再发方面的作用。Lau等的试验似乎设计良好并得出了有意义的数据，但由于该试验结果仅以摘要的形式发表，因此也不可能对其研究设计方案、统计学方法以及结果进行完整的检验。上述这些试验中，对再次出血的定义和评价方法各不相同。显然，Hasselgren和Schafallitzky等在其试验使中用的术语“总体结局”和“治疗失败”使各项研究间结果的比较变得困难。最后，上述两项试验中，PPI试验组和对照组中有未出血的可见血管的患者以及有喷射性出血／渗血的患者的分布特征也是不一致的。 尽管存在上述局限性，多个随机临床试验都证明高剂量的PPI不但可降低消化性溃疡出血的再次发生，降低再次内镜和外科手术治疗，还可降低死亡率。临床医师在对病人使用这些数据时应考虑一些其他的因素：(1) 这些数据不适用于溃疡底较洁净的患者以及未接受过内镜治疗的消化性溃疡患者；(2) 所有试验都采用的是高剂量PPI静脉给药的方法（即. 这些数据不适用于低剂量或者口服PPI的患者）；(3) 试验对象的人种为斯堪的那维亚人和亚洲人，这也将限制试验结果在其它人种内的推广使用（例如，亚洲人种胃酸的低分泌量和对PPI的治疗的反应可能都有异于北美和西欧的患者）。（尽管如此，在权衡消化性溃疡出血的后遗症的风险以及高剂量PPI预防这些有害结果的潜力后，我们认为，高剂量PPI治疗的相对成本仍然是很低的。） 结论 高剂量的PPI治疗方式可能有益于我们前述病例梗概中讨论的患者。然而，这种治疗方式在成本和风险方面有何不良影响？我们认为，患者在治疗上获得的好处明显超过了其所承受的治疗成本和治疗风险。报道显示，静脉内使用PPI副作用最小。大部分费用都来自于静脉给药治疗（如，静脉输液管的费用，护理费用）。因此，与治疗消化性 溃疡再次出血所耗费用相比，以PPI替代H2RA静脉内给药看来更加便宜。 低剂量 PPI 对未经内镜治疗的消化性溃疡出血患者治疗作用的研究 在不能进行内镜治疗的情况下，是否仍然值得使用PPI治疗？ 若不能经静脉途径给予PPI治疗，口服PPI的治疗是否仍然有用？ 基于Khuroo等的数据，当患者溃疡基底有血凝块或非出血的可见血管时，答案是肯定的。然而，与接受了内镜治疗的患者经静脉途径使用PPI治疗相比，上述证据却显得有些苍白无力。尽管如此，多个小样本的临床试验都说明了低剂量的PPI的使用不具有统计学意义。另外，口服PPI制剂较静脉给予H2RAs制剂这种最常用的替代疗法便宜，并且，较口服PPI制剂而言，静脉使用H2RAs有更重的不良反应。因此，我们认为，当静脉使用PPI和／或内镜治疗不可行时，口服PPI的好处远优于其所带来的成本及副作用。 最后，应注意避免对消化性溃疡出血患者经静脉途径使用H2RA。在前述病例中，该上消化道出血患者被收入ICU后，按照ICU的标准规范给予了H2RAs静脉注射。尽管我们在许多医院都发现了这种习惯，循证的结果却显示经静脉途径使用H2RA并未对出血的再发和外科手术的需要产生影响。仔细考察并应用这些证据将会使许多医院的ICU在治疗上消化道出血患者的时候重新考虑并制定其ICU标准规范。 Thanks for Your Attention! * ATC荟萃分析表明，阿司匹林可以为各种心脑血管事件高危人群带来收益，包括既往和急性卒中/TIA患者、既往/急性心肌梗死患者。而其风险极低，主要表现为胃肠道出血事件增加，发生率显著低于其获益率。众所周知，卒中和心肌梗死的危害巨大，给患者、家庭、社会带来极大负担，与之相比非致命性胃肠道出血带来的损失几乎可以忽略不计。显然使用小剂量阿司匹林获益是绝对大于风险的。 * 支持下述重要信息 阿司匹林防治心脑血管疾病疗效显著 背景资料： ATT研究证明：阿司匹林防治心脑血管疾病疗效显著。阿司匹林治疗降低冠状动脉疾病患者严重心脑血管事件发生的危险37％，阿司匹林治疗降低既往卒中/TIA患者严重心脑血管事件发生的危险22％，阿司匹林治疗降低急性卒中患者严重心脑血管事件发生的危险11％。 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 * 2009年一项关于阿司匹林一级预防、二级预防的大型荟萃分析包括了6项一级预防研究和16项二级预防研究，尽管