冯亮：缺血性肠病诊断及治疗.pptVIP

缺血性肠病的诊断和治疗 缺血性肠病是20 世纪初60年代提出，临床表现无特异性,早期诊断较困难。 定义： 缺血性肠病是指结肠和(或)小肠因供血不足发生的缺血性肠道粘膜损害。 一、分 类 急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI) 慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl) 结肠缺血(ischemic colitis，IC)（最常见） 二、小肠、结肠 解剖 三、病因机制 危险因素 静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10％，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。 危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。 医源性因素有：动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥 术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等； 药物因素有：可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。 血管病变 最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化导致肠管的血液供应减少，体循环的各种栓子在肠管的血管中也可以形成栓塞性病变，因此，高血压病、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纤颤、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病变而有发生缺血性肠病的可能。 Greenwald等 报道肠系膜动脉的阻塞80％是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。此外，大血管病变如腹主动脉夹层、结节性多动脉炎和高黏滞血症等也可引起肠道缺血性病变。 血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心瓣膜病、各种原因的休克等常引起内脏血流量下降，如果同时大量应用利尿剂、扩血管药或者合并有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先天性巨结肠等，则会加重这种低血流状态而诱发肠缺血。严重感染和代谢性酸中毒也可以影响血管的舒缩功能，加重肠管的缺血性损伤。 四、临床表现 1.急性肠系膜缺血 多见于60岁以上老年人，男性为主，常伴有心血管基础疾病，也可见于长期口服避孕药或某些青年患者。 1．AMl：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍。 AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状．约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急．早期无特异表现．病死率高。约80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点。 腹痛为最突出表现，突发性绞痛或持续性钝痛，程度轻重不等，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。在急性肠系膜上动脉栓塞患者有人提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐、腹泻等)三联症。 一般于腹痛后24h出现便血，这是肠梗死的可靠征象，根据出血量可表现为大便潜血阳、黑便、暗红色或鲜血便 体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异常，随着疾病进展出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，75％患者大便潜血阳性。 2、慢性肠系膜缺血 CMI：典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛． 腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确．脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15～30 min，1～2 h达峰．随后腹痛逐渐减轻．蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解 疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食不会诱发腹痛，疾病晚期或严重肠系膜梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。随着腹痛的频率增加和程度加重，患者出现畏食而限制进食量及次数，可导致消瘦。75％的患者体重下降。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻。 体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹部体征与症状不相符，即使是在严重腹痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉粥样硬化的体征。 三、结肠缺血 2／3以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕、低热等。 体格检查发现左下腹轻中度压痛、低热、心率加快及大便潜血阳性。发生肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠