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颈椎病的手术治疗选择 颈椎病的手术指征 颈椎病的手术治疗手段 颈椎病手术方式选择争议 各类手术方式、优缺点及比较 1、脊髓型颈椎病 2、神经根型颈椎病： 一、手术指征 二、手术治疗手段 神经减压、关节固定和融合 Ps：1.前路减压植骨融合融合术 恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段 2.人工椎间盘置换：①保留受累节段的正常活动②最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。 3.非融合内固定技术：①保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性②关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。 三、颈椎病手术选择方式原则 ⒈没有那种手术方式是万能的 ⒉脊柱外科医师应该是多面手 ⒊没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利 ⒋要用尽可能级别高的询证医学来证明术式的疗效 ⒌主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上 ⒍地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择 四、颈椎病可选手术方式 ⒈ 颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术（ACDF）是颈椎病最经典的传统术式。适应症：来自于脊髓或神经根前方的压迫，如椎间盘、后骨刺。 ⒉ 颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术，适用于椎体后方存在致压因素需减压的情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化 ）或者肥厚。 ⒊颈椎间盘置换术可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病 ⒋颈椎后路减压术：①各种原因所致的颈椎管狭窄②多节段椎间盘突出或者退变。手术方式包括椎板切除术和椎板成形术。 前路优点： ⒈暴露容易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状 ⒉直接解除脊髓和神经根前方的压迫 ⒊对颈椎畸形的矫正能力强 ⒋椎间融合率高 前路缺点： ⒈融合有可能增加相邻节段退变的速度 ⒉多节段融合使颈椎活动度下降 ⒊无法解除来自脊髓后方的压迫（如黄韧带肥厚） ⒋对于前方致压物较大，椎管侵占率大的患者，直接前方减压神经损伤的风险增加 ⒌间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必然损伤硬脊膜导致脑脊液漏 ⒍暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可导致窒息，甚至死亡 五、各类手术方式优缺点 椎体次全切除术可能存在风险 ⒈椎体松质骨出血，椎管内静脉丛出血 ⒉OPLL和硬脊膜粘连（可能合并硬脊膜骨化），术中损伤硬脊膜导致脑脊液漏 ⒊不用内固定的植骨融合术植骨块脱出几率大 ⒋长节段植骨融合（2个以上椎体次全切除）时间长甚至不融合 ⒌钛网沉降发生率高 颈椎后路手术优点 ⒈直接解除来自后方的压迫，间接解除脊髓前方的压迫（弓弦原理） ⒉可以不融合椎间关节 ⒊可多节段广泛减压，既可以解决椎间隙水平的压迫，也可以对椎体水平的压迫进行减压 颈椎后路手术缺点 ⒈软组织损伤大 ⒉术后轴性症状发生率高 ⒊合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著 ⒋不能对来自脊髓和神经根前方的压迫进行直接减压 5如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前的根性损害可能得不到改善。 6术后C5神经根功能障碍的发生率高。 7畸形矫正能力差。 8椎间融合率低。 9椎板成形术可能因关门导致再狭窄的问题。 颈椎后路椎板成形术、椎板切除术是颈椎后路减压手术的主要术式 颈椎椎板成形术式包括：颈椎单开门椎板成形术、颈椎双开门椎板成形术。 与椎板切除术相比①最大限度维持了颈椎的稳定性②减少硬膜外瘢痕形成③一般不出现术后颈椎后凸畸形，无需固定融合术④最大限度地保留了颈椎的正常活动⑤最新的椎板成形术式还可以保留棘突韧带复合体。 从减压效果来看，椎板成形术与椎板减压术无区别，颈椎后路椎板成形术首选 前后路选择争论 ⑴脊髓型颈椎病，多节段脊髓前后都存 在压迫（颈椎管狭窄），在骨性椎管狭窄 基础上，合并椎间盘突出和黄韧带肥厚。 1、来自前方的致压物不是很大，没有明显的后凸畸形，单纯后路减压的效果是比较满意的。 2、前方致压物椎管侵占率较大，单纯后路减压效果不佳，则需行前路手术。 3有些术者对此类患者行单纯前路手术，理由是：椎间盘退变是颈椎病的主要原因。而融合本身就可以达到消除脊髓动态压迫机制。 从理论上看：①单纯前路手术存在后方减压不充分②颈椎运动幅度减小③相邻节段退变加速的问题，导致颈椎病再发的可能性明显增加。 ⑵脊髓型脊椎病，1-2节段脊髓前后均存在压迫。 a如后方压迫较明显，则首选后路减压术。后方减压的节段数？ b如前方压迫为主，后方压迫不重，则可选择 前方手术。但不建议行非融合手术 c对于前后方压迫都比较重的患者也是一期后前路手术的指征。 颈椎后路手术是否进行固定和融合术，用何种方法固定