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慢病危险因素调查问卷 　　桃源县慢病危险因素调查问卷 　　一、一般信息 　　编号： 姓名： 住址： 性别：（1-男 2-女）年龄： （周岁） 电话号码： 婚姻： （1-未婚 2-已婚 3-离异 4- 丧偶 ） 　　文化程度： （1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中 5-大专 6-大学本科 7-研究生及以上） 　　职业： (1-机关、企事业单位工资人员 2-私营企业主 3-专业技术人员 4- 　　商业、服务业人员 5-工人 6-学生 7-离退休人员 8-无业或待业 9- 　　其它） 　　二、健康状况 　　是否患有下列疾病（可多选）： （1-高血压 2-糖尿病 3-肿瘤 4-心 　　脑血管疾病 5-消化系统疾病 6-肥胖 7-其它） 　　三、慢病主要危险因素 　　1、您参加何种医疗保险？ （1-城镇居民医疗保险 2-农村合作医疗 3-职工医保 4-未参加） 　　2、您多长时间做一次健康体检？ （1-半年 2-1年 3-2年 4-3年以上 5-从没做过） 　　3、您是否吸烟？ （1-不吸烟 2-吸烟 3-已戒烟）(选1跳至8) 　　4、您开始吸烟的原因是（可多选）？ （1-社会交往的需要 2-好奇心 3-心情不好 4-同伴的影响 5-家庭有人吸烟 6-其他） 　　5、您的烟龄 （1-小于1年 2-1～5年 3-6～10年 4-10年以上） 　　6、最近一年您平均每天吸多少支烟？ (1，＜5支 2，6～10支 3， 　　11～20支 4，＞20支） 　　7、您目前是否打算戒烟？ （1-是 2-否 3-不知道） 　　8、您经常在什么地方被动吸烟？ （1-家里 2-工作场所 3-公共场所） 　　9、您多长时间饮一次酒？ （1-每天1次或以上 2-每周3～4次 3-每周1～2次 4-偶尔 5-从来不饮酒 6-已戒）（选5、6者跳至13题） 　　10、您平时主要喝什么酒？ （1-啤酒 2-葡萄酒 3-白酒 4-其他） 　　11、您平时饮酒量？ （1-少量：啤酒＜250～500ml/次，色酒100～150ml/次，白酒＜25～50ml/次 2-中量：啤酒500～2500ml/次，色酒150～250ml/次，白酒50～250ml/次 3-大量：啤酒＞2500ml/次，其它酒＞250ml/次） 　　12、平时一个月有几次大量饮酒？ （1-3次以下 2-3～7次 3-8次以上） 　　13、您平时检查锻炼吗？ （1-是 2-否）（选2者跳至17题） 　　14、您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么(可多选）？ （1- 　　走、慢跑、太极拳类 2-健身操、舞蹈类 3-器械运动 4-球类运动 5-体育比赛 6-其它____ _________) 　　15、您平均每周锻炼几次？ （1-1～2次 2-＞3次） 　　16、平均每次锻炼多长时间？ （1-＜10分钟 2-10～30分钟 3-＞30分钟） 　17、如果不参加锻炼，您认为主要原因是什么？ （1-没有时间 2-没有场地 3-没有锻炼的意识 4-工作很累 5-患病 6-其它___________) 　　18、您知道锻炼的原则吗？ （1-胖人多活动，瘦人少活动 2- 　　清晨锻炼最适宜 3-循序渐进，因人而异，最好有医生指导 9-不知道） 　　19、您知道锻炼到什么程度健身效果最好吗？ （1-以不累为准 　　2-观察脉搏，以微微出汗为宜 9-不知道） 　　20、您工作时的劳动强度？ （1-极轻体力劳动:以坐为主，每日活 　　动仅散步或站立2小时 2-轻体力劳动：以站或少量走动为主的工作 3-中等体力劳动：以站立为主且走动较多的工作 4-重体力劳动：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育锻炼等 5-极重体力劳动：人力搬运、伐木、采矿等 　　21、合理膳食指的是什么？ （1-早上吃好，中午吃饱，晚上吃少