急诊胸痛诊断思路黄雨晴.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * 临床表现(2) 发热、气促、发绀 肺部啰音、呼吸音改变 严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 肺栓塞病因 内在因素 获得性因素 主要危险因素 静脉血栓栓塞病史 恶性肿瘤或化疗史 年龄70岁 瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术 全身麻醉30分钟 肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性 次要危险因素 遗传性高凝状态 肥胖或长期制动 妊娠或产褥期 雌激素治疗 多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 肺动脉栓塞筛查量表 项目 评分 危险因素 年龄≧65岁 1 下肢静脉曲张或肺栓病史 3 1个月内大手术或骨折史 2 肿瘤 2 症状 单侧下肢疼痛 3 咯血 2 体征 心率75-94次/分 3 心率≧95次/分 5 单侧下肢触痛或肿胀 4 注：0-3分低度可疑，4-10分中度可能，11分及以上高度可疑 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 辅助检查 血气分析：呼吸衰竭分型 D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低 心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变，新发束支传导阻滞，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、室上性心动过速） X线检查 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气/灌注扫描 超高速CT及MRI检查 肺动脉造影 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. D-二聚体的解读 血浆D-二聚体：敏感度达92%～100%，特异度仅为40%～43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。 D-二聚体若低于500μg/L可排除APTE； 高度可疑APTE的患者不主张做此检查，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。 老年人可用（年龄×10 mg/L）计算界值 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 肺动脉栓塞-ECG （SⅠQⅢTⅢ） 肺动脉栓塞-超高速CT 疑似肺栓塞的wells评分 项目 评分 恶性肿瘤 1 咯血 1 既往PE或DVT史 1.5 最近4周内大手术或制动 1.5 心率100次/分 1.5 PE可能性大于其它疾病 3 有DVT临床症状和体征 3 临床危险分层 总分 PE可能性（%） 低 2 2-6 中 2-6 17-24 高 ≥7 54-76 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 肺栓塞严重指数（PESI） 项目 评分 危险分层 总分 30天死亡率 年龄 1/年 I 65 0 男性 10 II 65-85 1 恶性肿瘤 30 III 86-105 3.1 心功能衰竭 10 IV 106-125 10.4 慢性肺疾病 10 V 125 24.4 心率100次/分 20 收缩压100mmHg 30 I、II级属于低危 呼吸频率30次/分 20 神智不清、意识紊乱或昏迷 60 SaO290% 20 体温36℃ 20 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 可疑肺动脉栓塞诊断流程 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 肺动脉栓塞-支持治疗 出现低血压或休克时→呼吸和循环支持 适当扩容 合并休克的患者使用肾上腺素可获益 内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.. 肺动脉栓塞-溶栓治疗 症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效 rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h 尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h 溶栓是高危患者