病案质控与电子病历.ppt

电子病历模板 “结构化”是电子病历一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化 结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控等 * 电子病历使用带来的新问题及质控方案 PART 5 * 电子病历质量存在的问题 1、“格式整齐，文字清晰，内容记录质量不高，信息质量低劣”的病案 医师是治病救人的主体，同时是病历的“制造者”，工作繁忙，临床任务繁重、对电子病历系统不熟悉或过于熟悉（如拷贝）、对除临床以外的相关专业知识不了解（如ICD-10编码，如DRGs及医保的其他付费制度，如法律/法规关于病历的相关要求等等） 临床医师不了解、不重视数字化病案信息强大的信息提取、查询、利用等功能 电子病历的模板内容详尽，描述大而全且事无巨细，致使有用的内容不突出 电子病历存在的问题 2、复制、联想等技术的应用造成的错误、雷同病历大幅度增长 输入法的联想功能是病历中录入错误的字、词或词组，甚至错误的诊断 电子病历易被复制，造成明显的错误 电子病历部分内容为自动生成，生成的内容易雷同，缺少针对性 未按病历书写时限要求完成各项记录，如：24小时内未书写入院记录 电子病历问题的分析 电子病历系统被许多医生誉为“病历书写神器”，一得益于精细、格式化的模板，一得益于计算机的“复制粘贴”、“引用”、“联想”等强大的功能 大幅度减少医生手工劳动的同时，也带来了难以避免的弊病，已经成为电子病历的“顽疾”：同科、同种病历，甚至同一医生书写的不同病历严重雷同 复制造成的严重错误，复制最多的部分：病程记录、查房记录、术前讨论、术前总结、出院记录等 如何从根本上杜绝复制和模板带来的弊端？如不从电子病历的模板上解决，复制现象不可避免，出现复制错误的现象就不能杜绝！仅凭要求医生“要认真”是解决不了根本问题的 电子病历问题的分析 模板的过度使用，使病历中的许多部分自动生成，同一病种病历基本一样，缺少个案特点，千篇一律 病历书写的过程，是医师临床思维的培养过程，“速成快餐式”的病历制造过程，大大降低了临床医师的思维空间，特别是不利于青年医师的培养 电子病历问题的分析 资料不完整，如缺少有创操作记录或相应的知情同意书等 目前绝大多数医院处于电子病历过度阶段，各种检查结果在网上发布，临床医师忽视纸质报告，造成纸质病历中化验检查结果不全，可能会造成医疗保险拒付或医疗纠纷严重后果，给医院造成经济损失 在过渡阶段，电子签名法在电子病历中的使用和认可：虽然国家已经实施了电子签名法，但卫生部还没有相关的法律法规出台。主要涉及医嘱、化验报告、病程记录等签名问题 怎么办？ 充分利用电子病历的优势 1、自动监控功能——自动检查信息、限制功能 2、利用各子系统的预警功能 如：危急值、医疗不良事件、院内感染等，根据系统的预警及提示，重点检查相应病历 3、实施反馈与沟通功能：质控前移，“把一切错误都扼杀在摇篮里” 4、根据需求制定电子病历质控点、质控标准等——实现个性化需求 电子病历质控的实现方法--五大功能 流程监控 智能判别 在线预警 信息反馈 病历评分 电子病历质控五大功能 之流程监控 流程监控—未来质控发展的必然趋势 传统的医疗管理是终末式管理，各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗管理部门，这样的管理滞后于医疗过程—事后诸葛亮有时为时晚矣 实现电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标实时反馈，达到环节控制的目标,实现实时监控。例如：网上检查运行病历的完成时限 电子病历质控五大功能之智能判别 智能判别——优越性 1、自动时限检查 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6h内 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后1周 电子病历质控五大功能之智能判别 2、病历的完整性检查 缺项、漏项、有目录无内容… 3、网络对于书写时间的控制严格，后台记录修改痕迹，要求医师按时完成病历，目前电子病历的过渡期，同时应记录病历打印次数及时间 电子病历质控五大功能 之在线预警 在线预警功能的作用及内容： 1、同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，减少医疗差错，避免医疗纠纷 2、系统自动提醒：时限预警、危急值预警、过敏药物预警等 3、质控人员手动提醒：返修项目预警 4、提醒医生完成待办的相关工作（联想式） 如当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：是否完成术前小结？是否完成术前讨论？ 手术知