ICU护理文书书写与规范.ppt

ICU护理文书的书写与规范 概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称。 包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。 是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床，教学，科研的重要资料。 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理文书是护理质量的重要内容。 护理文书是教学，科研的重要资料。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。 意义 护理文书写基本要求 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。 护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。 护理文件书写中应当使用中文和医学术语。 护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名。 护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩。 实习期和使用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名。 因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内立即据实补记。 ---2012年国家卫生部国家中医药管理局印发 危重患者护理记录要求 病重患者至少2天记录一次 病危患者每班至少记录1次 特级护理患者每小时至少记录一次 记录时间应当具体到分钟，记录完后护士签名。 患者病情变化时需随时记录。 ----《安徽省护理文书书写要求》 危重患者护理记录内容 记录内容： 应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护士签全名等。 ----《安徽省护理文书书写要求》 危重患者护理记录病情观察及处理 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。 ----《安徽省护理文书书写要求》 记出入量的内容及要求 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）可不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。 出入量的统计：每日需小计、总计各一次。19：00小记出入量（画一蓝横线，小结出入量），夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 ----《安徽省护理文书书写要求》 ICU常用护理文书与规范： 入院评估单 危重病人护理记录单1 危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人 医嘱单 体温单 ICU常见评分体系： 压疮风险评单 压疮上报追踪单 管道滑脱因素评分 镇静评分 GLS评分 我科护理文书常见问题 记录缺项。 漏记药品，或药名记录不规范。 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 基础护理记录缺项，气切换药忘写。 PICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。 有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 未用药品未通知医生及时取消。 临时医嘱忘签字。 漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。 压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。 字迹潦草无法辨别 . 病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记，未停止长期收费医嘱。