第二章健康史评估.pptVIP

第二节 健康史评估方法与注意事项 健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项 健康史评估方法与技巧 健康史的主要来源是病人本人 健康史评估的方法以交谈为主 健康史采集方法与技巧 交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。 谈话对象 病人、家属或病史知情者 主要是患者本人（被评估者） 对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉 谈话阶段 准备阶段 明确交谈目的及内容 安排合适时间 安排良好环境 查阅门诊资料 评估者的仪表 交谈阶段 结束阶段 交谈的技巧 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。 灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。 交 谈 开放式问题 问诊 闭合式问题 简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。 护士 病人 叙述病史更客观、更全面。 交谈的技巧@ 例 一患者，术后三天下地，走了一圈后，自我感觉良好，这时一个护士上前问了一句：“你不觉得头晕吗？”，她问完这个话走后没几分钟病人就觉得头晕、恶心，赶紧躺下吃了点东西，之后这种感觉才缓解。 　　如果当时护士这样问：“今天下地了，没有什么不舒服吧？”“还好，就是伤口有点痛”“不错，挺坚强的，这么快就能下地了，这说明您体质还不错呢。”这样说的话，病人不仅心情愉悦，还增强了战胜疾病的信心。 第二章 健康史评估 第二章 健康史评估 掌握健康史内容 健康史的采集方法、询问技巧 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点 第一节 健康史的内容 健康史：关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主管资料。 健康史的重点应集中在疾病症状或病理改变对患者日常活动的影响，以及心理社会反应方面。 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 目前用药史 成长发展史 家族健康史 系统回顾 一、一般资料 　 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 二、主诉 概念：主诉是患者感受到的最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 注意：尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断用语。 三、现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变和诊疗、护理的全过程。 内容： 起病情况与患病时间； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况 病因与诱因 四、既往健康史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 五、目前用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 六、成长发展史 出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 七、家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。 八、系统回顾 概念：通过询问，系统的收集有关患者过去和现在与身体常见疾病有关的健康状态，以了解患者以往已发生的健康问题及其与本次疾病有无因果关系。 1.按身体-心理-社会系统回顾 2.以功能性健康