多脏器功能障碍综合征诊治进展.ppt

多脏器功能障碍综合征(MODS)诊治进展 郑州大学第二附属医院 张铁栓 人类良性疾病的第一杀手 几 个 基 本 概 念 1994年欧美专家会议所作的定义及标准为 ■ 感染（infection）：指微生物在体内存在或侵入正常组 织, 并在体内定植和产生炎性病灶 ■全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症 反应。其诊断标准至少符合下列2项依据：①体温38℃ 或36℃；②心率90次/分；③呼吸20次/分或PaCO232mmHg（4.3kPa）；④白细胞计数12 ×109/L或4×109/L或未成熟中性粒细胞10% 几 个 基 本 概 念 菌毒症（Sepsis）：是指仅由感染引起的SIRS。诊断标准：①必须具有活动的细菌感染的确实证据；②其余指标同SIRS。Sepsis国内以前译为脓毒症 脓毒性休克（Septic shock）：指严重的菌毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程称为septic syndrome，由于其概念模糊、含义不清而建议不用。其诊断标准：⑴感染/炎症依据至少具备2项：①体温39℃或35℃，②WBC12×109/L;③阳性细菌培养；④有感染源。⑵病理生理改变（至少具备1项）：①代谢性酸中毒（AG20）;②体循环血管阻力（SVR）800dyne.sec.cm-5 ；③收缩压90mmHg超过2小时 几 个 基 本 概 念 急性肺损伤 (ALI)：指在感染、创伤等打击后发生的炎症反应引起的肺部的损害，除了PaO2/FiO2300mmHg之外，其余诊断标准同ARDS 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： 所有ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS 多器官功能障碍综合征（MODS）：是一种在严重感染、创伤、休克及大手术等原发病发生24小时后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征 诱发MODS的高危因素 不充分的、迟延的复苏 感染病灶的持续性存在 炎症病灶持续性存在 基础脏器功能失常（如肾衰） 年龄≥65岁 嗜酒 营养不良 肠道缺血性梗死 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质素的应用 肿瘤 发 病 机 制 MODS的发病机制尚不完全清楚，诸多研究表明，细胞水平的损伤是其最根本的病理变化 细胞因子、炎症介质学说 微循环障碍、缺血再灌注学说 胃肠功能损伤学说 凝血系统紊乱学说 细胞凋亡学说 代谢障碍学说 细胞因子、炎症介质学说 微循环障碍、缺血再灌注学说 胃肠功能损伤学说 凝血系统紊乱学说 细胞凋亡学说 代谢障碍学说 发 病 过 程 临 床 特 点 患者发生MODS前，器官功能大多良好，一旦治愈，一般不留器官的永久性损伤，也不转为慢性。 器官衰竭发生率以心肺最高，DIC最低：心(25.9%)、肺(23.2%)、脑(16.7%)、肾(16.4%)、胃 (12.5%)、肝 (2.4%)、DIC (2.1%) 受损器官越多，病死率越高，其中累及肾和胃的病死率最高： 衰竭器官与病死率 临 床 特 点 年龄越大 ，病死率越高： 诊 断 范 围 目前尚不统一。有人认为应将心血管、呼吸、肾、血液和神经5个器官系统列入统计范围，也有人提出应包括肺、心血管、肾、胃肠、肝、血液、代谢、营养和神经系统等9个器官系统。各器官衰竭的标准也不一致。 Deitch评估MODS诊断标准 肺：低氧血症，需机械通气支持至少3~5天 肝：血清胆红素≥34.2~51.3μmol/L(2~3mg/dl)或肝功能试验≥正常的2倍 肾：少尿(≤479ml/d)或Cr≥176.8~265.2μmol/L 肠道：肠梗阻，不能耐受进食超过5天 血液：PT和PTT增加25%或血小板(0.5~80) ×109/L CNS: 谵妄，轻度定向障碍 心血管：射血分数下降，或出现毛细血管渗漏综合症 Deitch评估MOF的诊断标准 肺：进行性ARDS，并需要PEEP0.98kPa（10cmH2O)和FiO20.5 肝：出现黄疸，且胆红素≥136.8~171μmol/L 肾：肾透析 肠道：应激性溃疡，需输血，无结石性胆囊炎 血液：DIC CNS: 进行性昏迷 心血管：低动力型循环，对强心治疗反应差 临 床 分 型 单相速发型：在诱因作用下，于12~36小时出现MODS 双相迟发型：逐渐发生，有一稳定的间歇期 反复多相型：在双相基础上，反复多次发生 预 防 目前，对MODS缺乏有效的治疗手段，故应重点强调预防。目的是阻止单一疾病 单一脏器功能障碍 MODS ?定期体检 ?预防和控制一切