心外科技术操作规范.docVIP

心外科手术操作常规 一、室间隔缺损修补手术 1、体位：常规仰卧位 2、手术切口：胸部正中切口 3、纵劈胸骨，常规建立体外循环，冷晶体心脏停博液主动脉根部顺行灌注保护心肌。 右房切口：上起右心耳，下至下腔静脉上方，平行房室沟并距离1—2厘 米做房壁切口，助手将心房壁切口前缘向前牵拉可显露三尖瓣环区。 显露缺损：根据手术前检查分型，结合术中扪知右心室表现震颤最明显处，切开心腔后不难发现缺损所在处。对口径小、表面被腱索或膜状组织覆盖的缺损，可请麻醉师张肺，有血涌出处即缺损所在。） 2、偏向一侧（多为右侧）切开心包，保留较多的心包做右心室流出道补片用。 3、探察有无左上腔静脉和冠状动脉畸形，确定左心室(观察前降支)和肺动脉发育情况。 4、常规插管建立体外循环 5、心脏切口： 单纯心内修复时，采用平行房室沟的右心房切口。对于跨瓣环做右室流出道补片者，从肺动脉干近侧做一纵切口向下延长直至右室中上1/3交界处。切口通过肺动脉瓣环时应充分暴露瓣膜并尽量保存瓣叶完整，切开瓣叶间交界融合直至瓣环。有肺动脉干一侧或两侧肺动脉开口狭窄时，则将肺动脉切口向上延伸至两侧肺动脉汇合处或切开一侧肺动脉开口。 剪除肥厚的肌肉束：切除肥厚的隔束和壁束，并切除部分室上嵴，使其 充分下沉。切除隔束时，应在肥厚的隔束与室间隔之间的间隙中进行，避免切穿室间隔。切除肥厚的壁束，充分显露室间隔缺损，注意勿损伤主动脉窦壁和主动脉瓣及瓣环。另外要切除漏斗部前壁的肥厚部分和流出腔内增厚的心内膜和肺动脉瓣下纤维环，切除或切断影响右心室舒张的异常肉柱，充分解除右室流出道阻塞，注意勿损伤圆锥乳头肌和前乳头肌。 修补室间隔缺损：用拉钩置于三尖瓣口内并向右下方牵引，另外一个拉 钩置于室间隔前缘向左上方牵开充分暴露室缺。修剪涤纶补片成圆形，补片大小与室缺相当，防止补片过大扭曲或向右室侧膨出造成右室流出道狭窄。先应用带垫片的双头针做间断缝合，第一转移针从三尖瓣隔瓣根部转移至主动脉瓣环，一头从心室到心房面缝穿隔瓣根部出针，转移到主动脉瓣环邻近肌肉缝合一针，另一头穿过隔瓣根部针距2.0毫米。第二转移针从隔瓣转移到窦部室间隔，一头缝穿隔瓣根部，另一头缝在室间隔的右室面。在第二转移针到圆锥乳头肌之间再做1到2个带垫片的禄式缝合，也缝在室间隔的右室面，紧靠第一针在主动脉瓣环邻近肌肉做2-3个禄式缝合。将上述禄式缝合针穿过补片边缘，推下补片紧贴室间隔缺损缘依次打结结扎。特别指出在危险区内均应缝在三尖瓣隔瓣根部和窦部室间隔的右室面，不穿透室间隔，三尖瓣环和中心纤维体，避免损伤传导束。其它边缘用4个0的Prolene线施行双层连续缝合。 右室流出道补片加宽：剪取相应大小的心包补片，先将补片缝合在肺动 脉切口的上缘，探查肺动脉瓣环通畅后用4个0的Prolene线连续缝合切口。跨瓣环右室流出道的加宽标准：体表面积在1mP2P以下，要顺利通过1.4cm的探条，体表面积在1mP2P以上，要顺利通过1.7cm的探条。 心脏复跳，待心跳搏动有力和血压平稳时缓慢停机，并应用血管活性药 物多巴胺及硝普钠辅助循环。血压平稳后测右室、左室和肺动脉压力。术中务必充分解除右室流出道阻塞和完全闭合室间隔缺损。术终测压如右室/左室收缩压比值0.75，必要时重新转流更换较大的右室流出道补片或修补残余的室间隔缺损。 五、右室流出道疏通手术 1、体位：常规仰卧位 2、手术切口：胸部正中切口 3、纵劈胸骨，常规建立体外循环，冷晶体心脏停博液主动脉根部顺行灌注保护心肌。 4、肺动脉瓣交界切开术：（1）探察：瓣膜狭窄者肺动脉主干有狭窄后扩张，可触及震颤。（2）切口：在肺动脉上方做长约2厘米左右的纵切口。（3）用拉钩牵开肺动脉切口，检查瓣膜形态及瓣口大小。用刀沿融合的瓣叶交界切开，直至瓣膜根部，注意避免损伤肺动脉壁。如果瓣叶肥厚并造成梗阻，可切除瓣叶。（4）经肺动脉口探察右室流出道，成人应能通过食指，儿童应能通过小指。（5）最后用Prolene线双层连续缝合肺动脉切口，排尽右心内气体，结扎缝合线。（6）术终应测压，确定肺动脉瓣狭窄解除效果。 漏斗部肥厚肌束切除术：（1）右室流出道纵切口：可在切口边缘缝合牵 引线，切口向下延长不超过右心室上中1/3交界。（2）助手用拉钩显露漏斗部肥厚的肌束，术者用小圆刀切除肥厚的隔束、壁束及肥厚的室上嵴和漏斗部前壁肥厚的肌肉。（3）应将间隔部膨入流出道的肌肉修平，狭窄的肌肉剪除后应避免肌肉碎块脱入心腔内，用冲洗水冲洗干净。（4）若漏斗部广泛严重狭窄须应用心包补片加宽，若肺动脉瓣环狭窄则切口向上沿瓣膜交界切开瓣环，用补片加宽。（5）术毕停止体外循环后测定右心室和肺动脉压力以确定狭窄解除情况。 心内操作结束，用Prolene线连续缝右心室切口，彻底排除心腔内气体， 开放循环，复苏心脏，待循环平稳后，顺利停机，鱼精蛋白中和肝