日照基本医疗保险.doc

PAGE 日照市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位（章）————————————— 申请时间 ————————————— 日照市人力资源和社会保障局制 填表说明 一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。 (如设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报)。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、申请书（医疗机构基本情况简介）； 2、《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（同时报电子版）； 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件；法定代表人（负责人）身份证复印件； 4、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料； 5、人力资源社会保障管理立户手册及申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 6、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件； 7、门诊医疗机构提供工作人员劳动合同复印件； 8、市人力资源社会保障部门规定的其他材料。 以A4纸张标准，将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申请表》后，一式两份装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位电子邮箱 开户银行及帐号 职工总人数 签定劳动合同人数 资 格 情 况 执业许可证登记号 所有制形式 医疗机构类别 经营性质 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 有效时间 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 情 况 人力资源社会保障 管理立户号码 参保时间 已参加险种 养老 □ 医疗 □ 失业 □ 工伤 □ 生育 □ 各险种参保人数 养老 医疗 失业 工伤 生育 是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是 □ 否 □ 申请定点类型 住院定点□ 门诊定点□ 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士（师） 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 科 室 设 置 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 （万元） 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元） 住院人数（人） 次均住院费用（元） 人均住院费用（元） 平均住院日 床位使用率 其他 说明：大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。 医疗机构卫生专业技术人员花名册 姓名 性别 身份证号码 职称 医师资格证书号码 医师(护士) 执业证书号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 卫生专业技术人员包括：医护人员和医技人员（按医生、护士、医技人员依次填写）。 医疗机构从事医疗保险管理人员名单 姓名 性别 职务 专业 专（兼）职 工作岗位 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申 报 受 理 与 现 场 考 查 情 况 审核资料目录 实地查看内容 1、申请书； 2、执业许可证正副本原件、复印件；法人（负责人）身份证复印件； 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量； 3、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料； 4、人力资源社会