电子病历基本规范(试行).pptVIP

基本规范（试行） 目 录 第一章 总 则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规、制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第一章 总则 电子病历概念 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 《病历书写基本规范》中病历的概念是： 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 形式包括纸质、电子病历等。  第一章 总则 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 书写原则 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应