介护给付费请求书明细书及び给付管理票记载例.PDFVIP

平成30年制度改正における様式記載例のパターン Ⅲ－資料４ ＜注意＞ ・記載例における各サービスコードのサービス項目コード、単位数及び単位数単価はあくまで例であり実際 のサービス項目コード、単位数及び単位数単価と異なる場合があることに留意すること。 性があることを留意すること。 種別 № 項目 例 説明 （※） 1 三割負担対象者が介護サービスを受けた場合の請求明 例１ 請 細書 2 三割負担対象者が出来高サービスを受けた場合の請求 例２ 請 明細書 3 給付制限となった三割負担対象者の請求明細書 例３ 請 4 給付減免の対象となった三割負担対象者の請求明細書 例４ 請 三割負担 5 三割負担対象者がみなしサービス、保険者独自サービス 例５ 請 を受けた場合の請求明細書 6 三割負担対象者が保険者独自（定率）サービス、 例６ 請 保険者独自（定額）サービスを受けた場合の請求明細書 7 給付制限となった三割負担対象者が、保険者独自（定率） 例７ 請 サービス、保険者独自（定額）サービスを受けた場合の 請求明細書 8 短期入所療養介護（介護医療院）において、基本摘要情 例８ 請 報として入所者の状態を記載する場合の請求明細書 9 介護医療院サービスにおいて、基本摘要情報として診断 介護医療院 例９ 請 群分類（ＤＰＣ）コードの上６桁及び入所者の状態を記 サービス 載する場合の請求明細書 10 介護医療院サービスの基本摘要欄に記載する医科診療 － 報酬における診断群分類（Ｄ