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肿瘤相关VTE的抗凝治疗 天津医科大学肿瘤医院 介入治疗科 郭 志 司同国 概述 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE) 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症 Armand Trousseau　MD 肿瘤相关VTE 流行病学 所有肿瘤患者: 15%　发生有症状的VTE 50%　尸检发现VTE 20%　反复发生VTE 25%　发生双侧DVT Lee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 流行病学 肿瘤VTE风险较非肿瘤增加4~6倍，生存率下降 肿瘤手术DVT 40~80%, 其中近端DVT 10~20％ 肿瘤大手术PE 4~10％，致命性PE 1~5％ DHeit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. 2000 Blom JW，Doggen CJ，santo S， et al. 2005 ACCP 7 流行病学 肿瘤相关VTE 发病机制 肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈 肿瘤细胞 凝血系统 生长 侵蚀 转移 新生血管 促凝 纤溶－抗纤溶 生长因子 细胞因子 Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 AY.Circulation.2003. 发病机制 Virchow’s理论 高凝状态 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤相关： 　促凝因子 　细胞因子 　促凝反应 肿瘤相关： 　直接侵蚀 　中心静脉置管 　抗癌损伤内皮 　细胞因子损伤 肿瘤相关： 　卧床 　体弱 　瘤栓 　瘤压迫 肿瘤患者VTE发生的相关危险因素 种族 家族因素 血栓形成倾向 年龄与性别 肥胖 制动或长期卧床 基础疾患 VTE病史 肿瘤部位与种类 肿瘤分期分级 肿瘤组织病理类型 肿瘤自然病程 肿瘤因素 手术 化疗 辅助激素治疗 住院 靶向药物治疗 促红细胞生成药物 输血 中心静脉置管 治疗因素 患者因素 一般性患者风险因素 晚期癌症 风险更高的癌症类型： 局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄 如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者 活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数300×109/L 化疗前WBC10×109/L 血红蛋白10 g/dL 使用促红细胞生成素（EpO） 体重指数35 kg/m2或更高 曾患VTE 肿瘤患者的VTE风险因素 肿瘤患者的VTE风险因素 治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚 可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 多发性骨髓瘤因素? M蛋白1.6 g/dL 进展性 高粘状态 肿瘤患者合并VTE的风险预测 患者因素 Risk Score 极高危（脑肿瘤、胃癌、胰腺癌） 2 高危（肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤） 1 低危（乳腺癌、结直肠癌、头颈部肿瘤） 0 化疗前血小板计数≥350 000/μL 1 Hb10g/dL或使用红细胞生成因子 1 化疗前白细胞计数＞11000/μL 1 BMI≥35kg/m2 1 sP-选择素≥53.1ng/mL 1 D二聚体≥1.44ug/mL 1 Blood, 111(10), 4902–4906 (2008) 风险模型预测VTE发生率 不同得分的肿瘤患者6个月内VTE累积发生率 Blood, 111(10), 4902–4906 (2008) 预防性抗凝 随机试验研究证实使用预防性抗凝治疗可以使血栓发生的风险降低45％～63％ 美国临床肿瘤学会(ASCO)指南住院的肿瘤患者在没有出血或者其他抗凝的禁忌证时应该使用抗凝剂预防VTE的发生 住院肿瘤患者预防抗凝 对于卧床的住院患者，推荐抗凝治疗 对于非卧床接受化疗的局限性或转移性肿瘤患者 不推荐常规抗凝 对于高危患者考虑抗凝（如肺癌、胰腺癌） 对于短期化疗或行干细胞移植、骨髓移植的患者目前