外科手术使用抗菌没药物需要注意的问题.ppt

外科医生的困惑 什么病人要用抗菌药物？ 什么情况下要预防应用？ 用什么药物？ 什么时间开始？ 什么时间停药？ 按卫生部办公厅2010发布 《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 G+球菌的耐药情况 外科感染致病菌的耐药问题 MRSA 耐甲氧西林金葡萄 MRSE MRCNS 超过60%的金葡菌属MRSA，2005美国MRSA感染9.4万人，死亡1.86万人。超过同年艾滋病死亡1.7万人。称之为“超级细菌” Superbug CA-MRSA。我国华山医院1366株MRSA即CA-MRSA仅占0.37%。 外科感染致病菌的耐药问题 万古霉素 耐药G+球菌的特效药 我国尚未出现耐万古霉素金葡菌（VRMRSA）全球仅9株，均在美国。 我国仅0.1%粪肠球菌，0.5%屎肠球菌，对万古霉素耐药（VRE）。 替考拉宁（Teicoplamin）与万古霉素基本相似。 外科感染致病菌的耐药问题 耐万古霉素球菌的用药 VRMRSA 达托霉素（Daptomycin） VRE 利奈唑酮（Linezolid） 奎奴普丁/达福普丁（Synercid） 替加环素（Tigecycline） 新那西丁 夫西地酸（Fusidic acid） VR粪肠球菌 青霉素 VR屎肠球菌 氨苄西林/舒巴坦 外科感染致病菌的耐药问题 G-杆菌的耐药情况 上世纪80年代，我院曾用大量庆大霉素作消化道手术前用药，致大肠杆菌耐药，改用阿米卡星。 我国用大量喹诺酮类而致细菌耐药。 90年代后，美国大量应用头孢三代而出现多种广谱耐药菌。 外科感染致病菌的耐药问题 超广谱β-L酶(ESBLs) Eatended spectrum β-Lactimase 由肺炎克雷伯、大肠杆菌等肠杆菌科细菌，由质粒介导。对所有β-内酰胺类抗生素耐药。 治疗：首选碳青霉烯类 中度感染：加酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦 根据菌敏可试用头霉素、阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星。 外科感染致病菌的耐药问题 AmpC酶 由肠杆菌属，枸橼酸菌、沙雷菌等Bush-Ⅰ型，染色体介导。 常在应用三代头孢过程中发生。 使病死率成倍增多 治疗： 首选 碳青霉烯类 次选 四代头孢 试用 阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星 禁用 三代头孢、酶抑制剂 外科感染致病菌的耐药问题 SSBLs 超级广谱BLs（Super Spectrum BLs） ESBLs+AmpC酶 唯一有效碳青霉烯类 外科感染致病菌的耐药问题 非发酵菌的耐药情况 汪复统计 3906株 铜绿假单胞菌 1790 不 动 杆 菌 1365 嗜麦芽窄食单胞菌 323 其 他 427 发病率在逐年增加 外科感染致病菌的耐药问题 绿脓杆菌 对所有抗菌药包括碳青霉烯类的耐药率可达30%左右。 治疗：根据药敏，联合用不同类的药物 碳青霉烯类 替卡西林/克拉维酸 + 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 阿米卡星 （舒普深） 环丙沙星 外科感染致病菌的耐药问题 不动杆菌 在医院内感染中发病率明显增多 对所有抗菌药物耐药，仅对多粘菌素敏感。根据药敏治疗，用碳青霉烯、阿米卡星、环丙沙星。 舒巴坦对不动杆菌有特殊药效 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 氨苄西林/舒巴坦 等 必要时可用多粘菌素 外科感染致病菌的耐药问题 嗜麦芽窄食单胞菌 多在使用碳青霉烯类过程中发病 近年由于临床用碳青霉烯类增多，发病率增高，在ICU多见，常与真菌混合感染。 产生BushⅡ金葡酶，对所有β-L类抗生素耐药 治疗： 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） SMZ/TMD + 替卡西林