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新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大 应用范围：从NYH AⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。 推荐等级：Ⅰa，A 主要依据： EMPHASIS-HF 结 果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 各个亚组结果与整个研究完全一致 * EMPHASIS-HF研究:临床意义 1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ 级扩大至Ⅱ级) 推荐加用醛固酮拮抗剂的理由 有降低心衰死亡率的证据 应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角概念 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 笫三步 ACEI+ β阻滞剂(黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级 金三角概念： ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂 3，金三角与利尿剂的关系 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。 如何用好“金三角”方案 应用金三角需要考虑以下几种情况 1，患者EF≤35%且应无醛固酮拮抗剂的禁忌症 2，需要使用袢利尿剂，以减少高血钾风险 3，ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应是叠加的 4，应动态监测血钾、血肌酐、血压水平 5，螺内酯是目前我国仅有的种类，30%左右可发生男性乳房发育，剂量应限定于20mg/d  利尿剂 ： 液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 β阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用β阻滞剂或不能 用至目标剂量（或最大耐受剂量) 金三角与利尿剂的关系 利尿剂和黄金搭档同时应用的理由 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。 金三角与利尿剂的关系 在具体实施时需采用谨慎和个体化处理原则，不能一刀切 1，该方案适用于NYHA I、II级患者，不能用于IV级患者：适用于病情稳定者；对状态不稳定者慎用。 2，适用于伴轻至中度（主要是轻度）水肿患者。 3，对于NYHA III级患者需区别情况，病情稳定或基本稳定者可采用，门诊患者慎用，应先消除或至少明显减轻液体滞留后再加用ACEI和β受体阻滞剂。 4，治疗过程中要要加强观察，以发现可能发生的不良反应 新指南推荐伊伐布雷定 适应证 1. 已应用β受体阻滞剂?ACEI/或ARB，以及醛 固酮拮抗剂，心率仍≥70 次/分的患者，可 降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率≥70 次/分、不耐受β受体阻滞剂的患者， 可降低因心衰住院的风险(Ⅱb，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标 SHIFT试验的临床意义 证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益—降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标 HFpEF患者的药物治疗流程 阶段C，NYHA I-IV级 加用襻利尿剂，如呋塞米 适合所有容量负荷 过重的患者 ACEI（ARB）+β受体阻滞剂 适合NYHAⅡ-Ⅳ级患者 适应症状持续的非洲裔 美国患者，III-IV级 加用醛固酮拮抗剂 加用肼屈嗪或硝酸异山梨酯 慢性HF-REF药物治疗流程 有充血症状/体征 无充血症状/体征 利尿剂+ACEI （ARB）+β受体阻滞剂 ACEI（ARB） +β受体阻滞剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 加醛固酮受体拮抗剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%， 窦性心律且心率≥70次/分 仍NYHAⅡ-Ⅳ级， L