农药经营许可证申请表.PDF

附件1 农药经营许可证申请表 （适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、 改变营业场所或仓储场所地址） 申 请 人： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 上海市农业委员会 制 1 一、申请人基本情况 申请人名称 （公章） 住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万元） 注册资金（万元） 法定代表人 电话 （负责人） 固定电话 联系人 手机 电子邮箱 法定代表人 （负责人）签名 二、申请农药经营范围 申请经营范围 经营范围分类 （在对应的栏目中打“√”） 农药 农药（限制使用农药除外） 三、分支机构 2 序号 营业场所 仓储场所 四、提交材料清单 是否提交（在相应 材料名称 备注 栏目中打“√”） 1.企业营业执照复印件（加盖公章） 2.法定代表人（负责人）身份证明复印件 3.经营人员的学历或者培训证明复印件 4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面 图等说明材料及照片 5.营业场所和仓储场所房产证或租赁合同 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫 描设备、安全防护、仓储设施等清单及照 片 7.有关管理制度目录及文本 8.申请资料真实性、合法性声明 申请限制使用农药经营许可证还应提供以下材料： 9.经营人员两年以上从事农学、植保、农 药相关工作的经历证明 10.有明显标识的上锁销售专柜、仓储场所 及其配套的安全保障设施、设备等清单及 照片 11.有关限制使用农药管理制度目录及文 本 其它 3 附件2 农药经营许可证变更申请表 （适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调 整分支机构，或者减少经营范围等变更） 农药经营者名称： （公章） 农药经营许可证号：