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临时封堵排水管道申请表 __ __区 编号： 申请人（盖章） （建设单位） 法定代表人 建设单位地址 邮 编 建设单位 联系人 电话 手机 传真 电子信箱 工程名称 施工单位名称 施工单位 负责人 施工单位地址 邮 编 施工建设单位 联系人 电话 手机 传真 电子信箱 管道封堵 施工单位名称 管道封堵 施工单位 负责人 上海市排水管道养护维修企业作业证书（潜水作业类）编号 管道封堵施工单位联系人 电话 手机 传真 电子信箱 临时封堵位置 临时封堵 管径 临时封堵日期 计划启封日期 实际启 封日期 建设单位和施工单位签订临时封堵启封排水管道安全协议情况：已签定（见附页） 解决施工可能造成该地区积水、污水冒溢的方案或措施： 1.落实临泵或临排管措施。 2.周边泵站的配合方案。 3.临泵或临排管的运营方案（包括开停泵水位，值班巡查制度，应急处置的方案）。 申请日期: XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期) __ ___区 编号： 排水设施养护维修责任单位意见（见征询表）： 预审意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 PAGE \* MERGEFORMAT 4 申请表24-3 临时封堵排水管道情况说明及附图 序号 管道（道路）名称 封堵管道 范围（长度） 管径 性 质 （雨/污/合流） 所 属 排水系统 流 量 (m3/s) 管道目前状况 临时排水措施 备注 采取何种措施 临排流量 (m3/s) 说 明 临时封堵排水管道情况及临排措施简图： 排水管道启封审定表 编号： 施工单位封堵管道启封说明（可另附页）： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 养护维修责任单位意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 排水处意见： 承办人： 单位盖章： 年 月 日 受理中心意见： 承办人： 单位盖章： 年 月 日 备注：1.此表适用于管径1050mm（含1050mm）以上的申请事项； 2.此表抄送市水务局防安处。 上海市水务局行政许可延续申请表 行政许可事项名称：临时封堵排水管道许可申请 受理号： 单 位 申 请 名 称 地 址 法定代表人（负责人） 职务 联系人 手机 电话 电子信箱 传真 文书送达地址 江苏路389号 邮编 200050 原准予许可决定/许可证件号 延 续 期 限 原批准 的期限 原决定书批准日期： 年 月 日至 年 月 日 申请延 续期限 申请延续日期： 年 月 日至 年 月 日 延续理由 申 请 材 料 序号 名 称 份数 原/复印件 备注 1 2 3 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人： 年 月 日