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定点医疗机构在医保管理中面临问题之我见 宋战松(胜利油田中心医院 山东东营 257000) 【 】目的 医保定点医疗机构是医疗保障制度建设中医疗服务提供的 主要载体，也是医疗服务费用发牛的关键环节。定点医疗机构只有清楚的明白目 前的环境、面临的困难、解决问题的方法才能理顺定点医疗机构与医保管理部门 间的关系，以便更好的服务患者。方法 在日常工作中，医保管理部门与医疗机 构间常因为立场不同，对问题的处理方式方法也有不同之处。通过探寻定点医疗 机构目前所处环境、面临问题、解决方法，理顺两者间的关系，更好的为广大人 民群众服好务。结果 为了理顺定点医疗机构与医保管理部门间的关系，定点医 疗机构首先在合理使用医疗保险基金、医疗费用控制方面必须做出积极的努力。 结论 只有理顺定点医疗机构与医保管理部门间的关系，才能更好的为广大人民 群众的健康牛活提高可靠的保证，使定点医疗机构更好的发展。 【关键词】定点医疗机构医保管理环境困难措施 【 】R197 【 】A 【 】1672-5085 (2013) 45-0072-02 医疗保险管理涉及医院管理的方方面面，包括质量、安全、费用和服务，医 保管理绩效如何，受多种因素的影响。医疗机构与医保管理部门是唇齿相依的关 系，医疗机构只有认清形势、理顺关系、正视问题，才能使医疗机构获得更好的 发展。 1医疗机构面临的新医保环境 改革开放以来，我国社会保障体系建设发展加快，医疗保障改革取得突破性 进展，我国医疗保险制度不断完善，保险覆盖面不断扩大，保障水平不断提高。 截至2013年底，三项基木医疗保险覆盖总人数超过13亿人。其中城镇职工医保 参保人数突破5.68亿人⑴，新农合参合人数8.02亿人[2],全民医保的时代已经 来临。 1.1政府的新医改方案方向明确 “公益性”是新医改的主要指导思想，“以药养医”将退岀历史舞台。政府 卫生工作的基本职能是宏观调节、市场监管、社会管理和公共服务。人型医院主 要承担“危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人 员”这三大职能［3］。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。大型 医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同吋，采取 增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到 基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。部分公立医院将要进行产权制 度改革。 1.2医疗保险覆盖人群不断扩大 在保障基本医疗、广泛覆盖、合理分担、统账结合、管理和服务社会化的新 制度框架下，我国职工医疗保障制度基本完成了从公费、劳保医疗福利保障制度 到社会医疗保险制度的历史转变。到2013年下半年，城镇职工参保人数达5.68 亿，支出达5886.3亿⑴，医保支付的范围不断扩大，支付额度不断提高。而随 着新型农村合作医疗制度稳步推进，自2002年提出在农村逐步建立以人病统筹 为主的新型合作医疗制度以来，覆盖人群迅速扩大，到2013年底，城乡居民参 保人数达8.05亿，政府对参保农民医保补贴标准从原来的每人40元提到了 280 元。目前，没有参保的人群主要包括三类：一是经济转轨过程中部分困难退休人 员；二是在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保；三是部分收入较低的 灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费，负担太重，承受不起⑸。 1.3医疗保险基金收入逐年增高，基金累计结存充裕 2012年我国城乡居民和职工医疗保险基金收入达到了 6939亿元，支出5544 亿元分别比上年增长25.3%和25.1%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947 亿元，个人账户积累2697亿元［2］。充裕的医疗保险基金对保障参保人员的基本 医疗权益,减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。 但与此同时应看到，人量的累计结存透漏给医疗机构的信息是：一是全民医 保后的医疗市场需求将加大，国内医疗市场存在巨大的发展空间；二是医疗服务 需求与医疗服务系统的供应能力间有巨大差距，供给相对不足；三是医疗市场的 竞争将更加激烈；四是收入增长的有限性，成本控制重要性突显。 2医疗机构医保管理面临的困难 我国政府为了解决百姓“看病难、看病贵”、“因病返贫、因病致贫”等的 问题，出台了一系列政策措施，以加强对医疗机构的监管，全民医保吋代的到来、 医保基金的低支付水平、患者医疗预期的增加，使医院医保管理面临着巨大的挑 战。 2.1管理难度加大 首先，随着全民医保吋代的到来，医疗机构面对的所有服务对象将均为医保 病人，患者的医疗需求、医疗预期将大大增加，医疗机构将面临更大的工作强度 及压力。以往医保病人常见的如“出院难、转院难”等问题，将更频繁的出现。 其次，面对政策部门的各项政策措施、社保管理机构拒付制、管理机构的行政管 理，医院面临着方方面面的问题