抗风湿药物的肾损害作用.ppt

抗风湿药物的肾损害作用 花都区人民医院肾内科 杨 椹 前言 由于NSAIDs药物的有效性及相对安全性， 其中一些已被西方国家列为非处方药 。在被广泛用于临床的同时， 由此引起的损害也随之增多。人们对该类药物引起的胃肠道粘膜损害认识较多， 但常忽略该药的肾毒性。为提高对本病认识， 警惕由此导致的不可逆性肾功能衰竭， 在此复习有关文献， 旨在提醒医务人员和长期服用该类药患者在用药时认真分析和对照是否存在危险因素， 权衡利弊， 预防和减少NSAIDs造成的肾损害。 发病机制 　前列腺素合成障碍导致的肾损害 肾脏是合成PG的重要器官 PG调节肾血流量(RBF)和肾小球滤过率(GFR)，具有促肾素-血管紧张素系统活性，调节水盐代谢，增加肾排钠利水作用。PG主要在肾皮质及髓质合成分泌，故肾脏对NSAIDs特别易感。 发病机制与临床表现 急性肾功能衰竭： PGI2、PGE2是扩张肾脏血管及降压的物质，参与维持正常GFR。在正常情况下，PG对维持肾血流量的作用很小，但在如有效循环血量不足的肾脏低灌注状态，PG则成为肾血流动力学的决定因素。通过刺激肾素-血管紧张素系统，促进扩血管性PG产生，代偿地维持正常GFR。NSAIDs通过抑制PG合成，PGE2和PGI2减少，肾血管扩张作用下降，以致血管收缩作用加强，导致急性肾缺血，肾功能急剧下降。 发病机制与临床表现 在原有肾脏病及/或肾功能不全、老年人伴有肾小动脉硬化症的患者，应用NSAIDs后，使肾脏失去代偿作用，就有可能 导致急性肾功能衰竭，出现少尿，血尿素氮、肌酐升高。 发病机制与临床表现 水钠潴留： ①PG被认为是一种“利钠激素”，PGE2具有直接减少水和钠等溶质在髓袢升支厚段和集合管的重吸收，有排钠利水作用。NSAIDs抑制PGE2合成，排钠利水减少以致水钠潴留； ②PGE2可阻断抗利尿激素作用，使集合管重吸收减少而产生利尿作用。NSAIDs抑制PGE2合成以致水潴留； ③NSAIDs使肾血流量降低，滤过率减少，以致钠潴留。病人表现为水肿、血钠增高。在有高血压或心功能不全、肝硬化腹水等情况的病人，就有可能使病情加重。 发病机制与临床表现 高钾血症： NSAIDs引起高钾血症的机制：主要是NSAIDs抑制PG合成，减低对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，造成低肾素-低醛固酮，以致高血钾。此外，NSAIDs抑制PG合成使GFR减少，钾滤过及远端肾小管分泌减少，集合管细胞膜上的高通透性的钾通道开放减少，使钾分泌减少；与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、储钾利尿剂或β-阻滞剂合用等也是造成高钾血症的原因。 发病机制 研究表明，脱水、充血性心力衰竭、缺血性心脏病或肝功能受损的患者更易发生NSAIDs肾病。 另外应用某些药物也会使NSAIDs肾损害更易发生，有学者研究认为在使用ACEI类药物的患者中，加用NSAIDs会使肾功能进一步恶化。老年人在短期内同时使用多种NSAIDs药物会使这种风险进一步加大。 发病机制与临床表现 体液或细胞免疫异常介导的肾损害 临床主要表现为急性间质性肾炎(AIN)和/或肾病综合征(NS)。 多为机体对NSAIDs过敏，服药在短期内出现泌尿系统症状，多伴有皮疹、发热等，可能与体液免疫反应有关。 细胞免疫介导的AIN，其特点是无发热、皮疹、血及尿嗜酸性细胞增多以及IgE增高等过敏反应，多发生在年龄大，服药时间较长(约2～18个月)者，常与NS同时存在。 发病机制与临床表现 NSAIDs引起单纯NS较少见。蛋白尿发病机制可能与以下因素有关：①NSAIDs诱导一种细胞因子，改变肾小球阴离子键，导致肾尿蛋白丢失； ②NSAIDs抑制COX后，AA经脂氧酶旁路产生羟基过氧四烯酸(HEPETE)，后者有助于炎症反应，改变肾小球毛细血管屏障而产生蛋白尿； ③T淋巴细胞释放一种血管通透因子致蛋白尿； ④NSAIDs对肾小球上皮细胞的直接毒性作用。 发病机制 肾病理改变类似微小病变型肾小球病的表现伴间质水肿伴局灶性或弥漫淋巴细胞和浆细胞浸润，特别是T淋巴细胞。电镜检查发现主要是上皮细胞足突融合，免疫荧光呈阴性反应。因此，认为NSAIDs所致AIN及NS是T淋巴细胞介导的，这类病变停用NSAIDs后常可逆转康复，但也可遗留永久性肾功能损害病变。 治疗原则 所致肾损害的治疗原则是迅速停药。由药物过敏反应引起的间质性肾炎等肾损害时多选择类固醇激素来治疗。出现严重的肾功衰竭时， 有必要行血液透析治疗。特别是急性肾小管坏死时， 要采取必要的措施充分利尿治疗肾功衰竭。对于肾前性肾功能不全为主要原因的病例， 停药后肾功能仍不能改善者， 应考虑到伴有急性肾小管坏死的可能， 因此疾病的评价对治疗方法的选择有重要意义。 他常用的免疫抑制剂有糖皮质激素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和来氟米特等，这些药物肾毒性较低