《医院感染管理工作手册》主要内容.doc

汕头大学医学院附属肿瘤医院 医院感染管理质控手册 （非临床科室） 年度 科室名称： 《医院感染管理质控手册》使用说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科室主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度内容填写完毕，由科主任及护士长签字（科室医院感染管理质量自查记录（3））确认后，交预防感染科审核。 3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。 4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，每季度有70%的人员参加培训，全年人员参加培训率应达到100%。 5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，自查记录表的填写方法见具体页面说明。每季度手卫生调查及考核人数应大于科室人员的30%。（重点科室指手术室、供应室、ICU、静配中心、介入导管室、内镜室、检验科）。 6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。 《医院感染管理质控手册》目录 HYPERLINK \l _Toc28722 医院感染监控网络 1 HYPERLINK \l _Toc32569 科室医院感染管理小组成员 1 HYPERLINK \l _Toc18823 科室医院感染管理小组职责 2 非临床 HYPERLINK \l _Toc4168 科室感控人员职责 2 HYPERLINK \l _Toc1668 医务人员医院感染管理职责 3 HYPERLINK \l _Toc2170 科室医院感染管理年度工作计划 4 HYPERLINK \l _Toc16135 第一季度医院感染管理小组会议记录 6 第一季度 HYPERLINK \l _Toc17271 医院感染培训记录 8 HYPERLINK \l _Toc22712 第一季度医院感染培训考核记录 9 HYPERLINK \l _Toc3253 第一季度医院感染质量自查记录 HYPERLINK \l _Toc32342 11 HYPERLINK \l _Toc22870 第一季度感控工作完成情况考核 HYPERLINK \l _Toc32342 15 HYPERLINK \l _Toc16135 第二季度医院感染管理小组会议记录 16 第二季度 HYPERLINK \l _Toc17271 医院感染培训记录 18 HYPERLINK \l _Toc22712 第二季度医院感染培训考核记录 19 HYPERLINK \l _Toc3253 第二季度医院感染质量自查记录 HYPERLINK \l _Toc32342 21 HYPERLINK \l _Toc22870 第二季度感控工作完成情况考核 HYPERLINK \l _Toc32342 25 HYPERLINK \l _Toc16135 第三季度医院感染管理小组会议记录 26 第三季度 HYPERLINK \l _Toc17271 医院感染培训记录 27 HYPERLINK \l _Toc22712 第三季度医院感染培训考核记录 29 HYPERLINK \l _Toc3253 第三季度医院感染质量自查记录 HYPERLINK \l _Toc32342 31 HYPERLINK \l _Toc22870 第三季度感控工作完成情况考核 HYPERLINK \l _Toc32342 35 HYPERLINK \l _Toc16135 第四季度医院感染管理小组会议记录 36 第四季度 HYPERLINK \l _Toc17271 医院感染培训记录 38 HYPERLINK \l _Toc22712 第四季度医院感染培训考核记录 39 HYPERLINK \l _Toc3253 第四季度医院感染质量自查记录 HYPERLINK \l _Toc32342 41 HYPERLINK \l _Toc22870 第四季度感控工作完成情况考核 HYPERLINK \l _Toc32342 45 科室医院感染管理年度工作总结 HYPERLINK \l _Toc32342 46 PAGE \* MERGEFORMAT 2 医院感染监控网络 主管院长 主管院长 一级监控医院感染管理领导和决策机构，审定感染管理控制计划和制定重大决策、重点部门和突发事件管理等医院感染管理委员会 一级监控 医院感染管理领导和决策机构，审定感染管理控制计划和制定重大决策、重点部门和突发事件管理等 医