结、直肠与肛管疾病.pptVIP

鉴别诊断--痔(haemorrhoids) 绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。 第29章 结直肠与肛管疾病 肠癌???? 九、治疗 以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。 TME PANP 第29章 结直肠与肛管疾病 TME Total Mesorectal Excision ——全直肠系膜切除 Holy Plane ——神圣平面 是低位直肠癌手术必须遵循的原则 1982年由Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准 2000年确定TME这一名称 英国教授 Bill Heald 第29章 结直肠与肛管疾病 第29章 结直肠与肛管疾病 TME 手术原则 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 保持盆筋膜脏层的完整无损。 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。 第29章 结直肠与肛管疾病 A B 第29章 结直肠与肛管疾病 PANP 保留盆腔自主神经手术 Pelvic Autonomic Nerve Preservation 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能） 第29章 结直肠与肛管疾病 PANP（1981年·日本·土屋） 手术分类 完全保留盆自主神经 切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 完全切除盆自主神经丛 适应证 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Dukes C 期以前的男性患者 *Dukes A～C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行PANP者 远低于 未行PANP者，两组局部复发率无差异 第29章 结直肠与肛管疾病 腹下神经丛的走形与分布 盆丛神经丛的走形与分布 盆丛的分支 PANP 第29章 结直肠与肛管疾病 PANP 腹下神经丛 （骶前神经丛） 腹下神经丛 盆内脏神经 骶内脏神经 盆腔神经丛 直肠支 阴茎海绵体支（宫颈支） 前列腺支 膀胱支 第29章 结直肠与肛管疾病 男性盆丛 第29章 结直肠与肛管疾病 下腹下丛 右下腹神经 盆神经节 交感干 膀胱丛 直肠丛 前列腺丛 会阴神经 治疗方式 1.内镜治疗 主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。 2.局部切除 适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。 第29章 结直肠与肛管疾病 复旦大学中山医院内镜中心 钟芸诗 姚礼庆 教授 第29章 结直肠与肛管疾病 经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM） 应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式 可应用于早期直肠癌的外科治疗 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠癌手术分类 腹会阴联合切除术（Miles，APR） Hartmann手术 直肠前切除术（Dixon, AR） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗 第29章 结直肠与肛管疾病 经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术） 适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌 切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门 第29章 结直肠与肛管疾病 Miles 手术范围示意图 第29章 结直肠与肛管疾病 * Hartmann手术 适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口 特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合。 第29章 结直肠与肛管疾病 Hartmann手术示意图 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠前切除术（Dixon，AR手术） 适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌 特点 :术后控制排粪功