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住院病历质量评分标准
项 分
基本要求 扣分标准 扣分分值
目 值
1、基本项目填写 1、首页空白。 单项否决 （丙级病
完整准确。 历）
2、门（急）诊诊 2 、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5 分
断、出院诊断、 医院感 3 、入院诊断填写错误或漏填 5 分
染名称、 病理诊断、 损
4 、出院诊断填写错误、漏项 单项否决 （乙级病
伤、中毒的外部原因、 历）
手术、操作名称等需写
5 、主次诊断选择错误 3 分
全称，英文诊断要有中
6 、出院次要诊断中有重要遗漏 2 分/项
英文对照。
7 、出院诊断名称填写不全 2 分/项
3、出院诊断确切、
8 、诊断未按照国际疾病分类标准（ ICD-10 ）
依据充分， 主次排列有 2 分/项
进行正确分类
序。
9 、诊断符合情况未按实际情况填
4、按照国际疾病 1 分/项
写
分类标准进行正确分
10、入出院情况填写错误或遗
类。 2 分/项
漏
病 5、入院时情况、 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填
出院情况按要求填写。 2 分
写不全
案 10 6、药物过敏、血 12、药物过敏空白或填写有错误 2 分
型，HbsAg 、HCV-Ab 、
HIV-Ab 、输血反应、 13、 Hbs-Ag 填写错误或漏填 2 分
首 分
输血品种逐项认真填 14、 HCV-Ab 填写错误或漏填 2 分
页 写。 15、 HIV-Ab 填写错误或漏填 5 分
7、麻醉方式、切 16、血型填写错误 单项否决
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