慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病患者的护理查房.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病患者的护理查房 一、定义： 慢性阻塞性肺疾病(简称COPD):是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其支气管和肺组织的损害是不可逆的，且呈进行性发展，导致肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动能力和生活质量。 肺源性心脏病：是由肺疾病、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭 发病机制及病理改变： 气道炎症：吸烟或/和大气中的有害物质能激活气道内肺泡巨噬细胞，释放各种细胞因子，促使气道内发生了慢性炎症反应，并损伤气道的上皮细胞，引起气道内分泌物增多，使气道狭窄；炎症介质可引起气道平滑肌的收缩，使其增生肥厚，导致阻塞性通气障碍。 蛋白酶与抗蛋白酶的失衡:当蛋白酶增多和抗蛋白酶减少或功能不足，引起两者失衡时，可发生肺气肿。 COPDD的主要病理改变是气流受限，肺泡过度通气和通气血流比例不平衡，是造成COPD患者发生慢性低氧血症的主要原因。 肺动脉高压的形成因素： 肺血管阻力增高的功能性因素：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩、痉挛。 肺血管阻力增高的解剖学因素：长期的肺部疾病可导致肺血管解剖结构变化，形成肺循环血流动力学障碍。 血容量增多和血液粘稠度增加。 5.心脏病变和心力衰竭：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。由一个代偿到失代偿的过程，最后出现右心室功能衰竭。 临床表现： 心肺功能代偿期： 症状：咳嗽、咳痰、气促、心悸、呼吸困难。 体征：轻度发绀、肺气肿体征。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大。 下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出，颈静脉充盈 心肺功能失代偿期： 呼吸衰竭 ：呼吸困难加重、紫绀、球结膜充血、精神神经症状?（嗜睡、表情淡漠、神志恍惚谵妄——肺性脑病）。二氧化碳潴留常表现为先兴奋后抑制的现象。? 心力衰竭 ：以右心衰竭为主，症状表现为气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等，发绀更明显，有颈静脉怒张、心率加快、或有心律失常、下肢浮肿，重者可有腹水，? 少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。 四、诊断要点：依据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸部疾病或肺血管病变，临床上有肺动脉高压、右心室增大或有心功能不全的表现，心电图、X线和超声心动图有右心增大肥厚的征象。 五、治疗原则： COPD急性加重期: 1）控制感染:根据感染的环境及痰培养结果选择抗生素。 2）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，给予低流量吸氧，浓度在25-29%，可给予鼻导管吸氧，必要时给予无创或有创的机械通气。 3）控制心力衰竭 a.利尿剂 b.正性肌力药 c.血管扩张剂的使用 4）控制心律失常 5）水、电解质紊乱、酸碱失衡的纠正 6）加强护理工作 7）抗凝治疗：预防肺微小动脉原位血栓形成。 五、病案介绍： 1.现病史：患者,男性,83岁；反复咳嗽、咳痰、气促20余年，再发1天于2018年09月29日23时入院重症科，入院时查体：T37.8℃ P142次/分 R40次/分 BP156/89mmHg，神清，反应好，查体合作，应对切题，呼吸促，呼吸困难，双下肢水肿。 2.主要诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期2、慢性肺源性心脏病　3、低钾血症。 3.主要检查有：WBC 11.22×10^9/L，K 2.79 mmol/L,血气分析：PH值7.415、PaCO254.3、PaO2269;CT检查示：双肺上叶陈旧性肺结核、慢支、肺气肿并肺大泡形成、左侧胸腔有少量积液、双侧胸膜增厚。 4.治疗：09月30日09:00患者呼吸困难仍未缓解，心率快140次/nim，给予上无创呼吸机治疗，模式：S/T,IPAP 9 coH2O,EPAP 4 coH2O，FIO250%。无创呼吸机辅助呼吸后患者气促及呼吸困难症状明显缓解，心率下降，发绀缓解。余治疗抗感染，化痰，雾化吸入扩张气管及对症治疗。10月08日时，监护示：HR96-110次/分，R16-24次/分，BP88-92/46-60mmHg，SPO2 96-100%，查体T36.7℃,患者清醒,无发热，偶有咳嗽、咳少许白色粘液样痰，气促、呼吸困难缓解，病情稳定，给以转内一科继续治疗。 六、护理问题： 1.气体交换受损 表现为呼吸困难与患者呼吸面积减少，换气功能障碍有关。 护理目标：患者呼吸困难缓解。 护理措施： (1)协助患者采取有利于气体交换又能节省能量的体位，如取半坐卧位时，可略太高床尾，使下肢轻度屈曲，取坐位时患者可坐在床边双脚可放在高度适宜的凳子上，放一个软枕在双腿上，患者的双手可趴在软枕上