护理安全管理与不良事 件案例分享.pptVIP

四、我院护理安全管理分享 （一）组织 管理体系 临床及医技科室 相关职能部门（九大部） 医院质量管理办公室 ▲ RCA是一种可回溯性失误分析的工具 ▲ RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改 善流程以减少同类事件的发生。 ▲ 分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非 仅限于个人执行上的检讨。 RCA---根因分析 根本原因分析的目的 ▲ 到底发生了什么事情？ ▲为什么会发展到如此地步？ ▲ 如何预防此类事情的再次发生？ “瑞士奶酪”模型 发现漏洞 优化流程 坚固屏障 防范风险 输血错误 发现问题就得抓住 解决问题先找原因 零星问题系统解决 第一步：明确问题 第二步：创建因果关系 第三步：找到有效的解决方案 第四步：实施最佳方案 RCA四步流程 第一步：明确问题 RCA前准备（事件调查和资料收集） 问题定义：化疗药物剂量注射错误 一名应用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg. 小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士长、值班护士、责任护士、医生、药师 RCA案例分享 原始病历 患者不良事件报告单 护理记录医嘱执行单 排班表 目前医院已有与事件有关的指引 双人核对制度等 RCA案例分享 资料收集 科室主任 主管医师 病房护士长 接班护士 药剂师 病人 家属 RCA案例分享 访谈对象 卵巢癌术后患者，女性，56岁， 多西紫杉醇第一疗程化疗 RCA案例分享 病例介绍 RCA案例分享 叙述时间表（事件还原与确认） 时间 2016年 事件 6月8日 17：30 主管医师开出化疗医嘱：100mg多西紫杉醇，李护士录入医嘱：40mgx5支并打印执行卡 6月8日 20:30 江护士核对医嘱及执行卡 6月9日 8:00 张护士执行注射只对了执行卡药物和病人身份相同，未对对医嘱与执行卡是否相同。 6月9日 9:00 病人家属接到一日清单发现欠费而发现用多了一倍的药物 找出近端原因 （1）录入医嘱疏忽 （2）查对医嘱疏忽 （3）护士对药物认识不足 RCA案例分享 第二步：创建因果关系表 问题一：医嘱为什么会录入错误？ 临近下班时间开立医嘱，只有一位护士 上班，没有其他护士查对 RCA案例分享 为什么？ 为什么？ 为什么？ RCA案例分享 问题二：夜班护士为什么没有正确核对 RCA案例分享 问题三：为什么不经中心静脉配药室？ 以下原因为主要造成此事件之根本原因： ▲ 医生开医嘱，护士录入流程错误 ▲ 操作指南及指引的明确性 ▲ 工作负荷 RCA案例分享 确认根本原因 第四步：实施最佳方案 设计及执行改善行动 *所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。 *由医生自己在电脑上开医嘱 *使用新药前对护士进行培训 *增加护士人力 *药品改变剂量包装时药房要提醒护士 RCA案例分享 第三步：找到有效的解决方案 概念： HFMEA（hcalth failurc modcandcffcctanalysis） 是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方 法通过系统性、前瞻性地检查医疗服务中可能发生风险 的流程，并优化或重心设计该流程，从而降低医疗风险 发生的可能性或使医疗风险造成的损失降低最小。