胸腔镜肺癌手术地淋巴结切除 - 丁香园—医学药学生命科学.ppt

胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除 赵晓菁 上海市肺部肿瘤临床医学中心外科 上海市胸科医院 上海市交通大学附属胸科医院 胸腔镜肺癌手术 Video-Assisted Thoracic Surgery 20世纪末蓬勃开展 1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除 疼痛↓ 住院时间↓ 恢复↑ 生活质量↑患者耐受性↑ 胸腔镜肺癌手术 完全切除？ 肺癌手术的根治性 解剖学上的肺叶切除√ 纵隔淋巴结的系统切除？ 手术器械 胸腔镜影像设备 多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器 我们较为特殊的器械： Harkin钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳 Position 第7～8肋间，腋后线靠后，2cm 第7～8肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入 第4～5肋间，3～4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间 初步探查 使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查 VATS肺叶切除的手术操作次序 右上叶 上肺静脉上叶属支 肺动脉尖、前支 上叶支气管 肺动脉后升支 叶裂 左上叶 上肺静脉 肺动脉尖、后支 上叶支气管 肺动脉叶间分支 肺动脉前升支 叶间裂 右中叶 上肺静脉中叶属支 中叶支气管 肺动脉中叶分支 叶裂 右下叶 下肺静脉 下叶支气管 肺动脉右下叶分支 叶裂 左下叶 下肺静脉 下叶支气管 肺动脉左下叶降支 叶裂 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在 在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘 胸腔镜肺癌手术的争议缘由 胸腔镜术式的不同 纵隔淋巴结外科处理的概念不同 胸腔镜术式的不同 胸腔镜辅助小切口 小切口辅助胸腔镜 肋骨撑开 肋骨不撑开 不同程度经小切口直视操作 完全镜视操作 淋巴结处理的难易度有所不同 胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图 (A)手术时间长，微创性高 Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512 上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术 循序渐进 Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6~8cm)→小切口辅助胸腔镜(3~4cm) 难易度 胸腔镜辅助小切口－平均手术时间132’ 小切口辅助胸腔镜－平均手术时间186’ 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在 纵隔淋巴结外科处理的目的 准确分期 肿瘤完全切除 纵隔淋巴结分期 影像学分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 CT 0.75 0.82 0.56 0.83 PET 0.84 0.89 0.79 0.93 微创分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 经气管针吸活检 0.76 0.96 1.00 0.71 经食管超声针吸活检 0.88 0.91 0.98 0.77 纵隔镜 0.81 1.0 1.0 0.91 纵隔淋巴结的外科处理模式 系统性纵隔淋巴结清扫术 纵隔淋巴结采样术 纵隔淋巴结采样术（各方报道的采样区域并不尽统一） 肉眼怀疑X 凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结， 其敏感度、特异度分别在71%、64% 系统采样 肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结 Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg