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护理不良事件培训 北京天伦医院 张凤丽 护理不良事件 护理不良事件：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外发生的非正常事件，包括护理差错及事故。 不良事件分级 Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）： 在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。 Ⅲ级事件（未造成后果事件） 虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面： 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。 3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 5.术前准备不及时，尚未影响诊断。 Ⅳ级事件（隐患事件） 还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。 我国卫生部通报的不良事件 05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件 09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。 2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。 目的： 明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。 识别护理安全风险 护理安全风险评估 重点部位:急诊室、手术室、 病房、妇产科、外科、血透室等。 重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：易产生纠纷隐患的病人 D类：外宾、知名人士等 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等） 护理安全风险评估 重点时间段的管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等。 护理安全工作贯穿方方面面 一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他 一、基础护理工作中 病人的管理方面 1、压疮管理。 2、床头卡。 3、重病人床挡。 4、换床单过程中存在的问题。 5、病人生命体征。 6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）。 二、日常护理治疗中 治疗中的问题较多 1.确保正确的药物给正确的病人。 2.配药时注意严格消毒，严格核对药液。 ３.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等） ４.做好专科疾病健康教育。（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引起二次出血） 日常护理治疗中 ５.要保证输血的安全。（尤其是两人以上同时输血） ６.关于管路意外脱落的问题。（尿管、胃管、PICC、留置针） ７、口腔护理的注意事项。（注意棉球的干湿度及一次性口腔护理包的安全应用） 三、病房管理中 1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房 病房管理中 ８.病历保管的安全 ９.加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排） b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等） c.高危药品 四、 其他方面 1.院感方面 a.使用过的针头要完全放入锐器盒内 b.医疗垃圾要按要求分类放置 2.药物方面 　 a.尽可能少使用自备药 　 b .及时整理储药柜及抢救车，以免有过期药品 病人识别因素 案例1 典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。 病人识别因素 案例2 护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病房，6床陪护，一位老大爷躺在5