难产临床特征及处理.pptVIP

谢谢！ 难产的临床特征及处理 山东省立医院产科主任医师 陈延琴 难产(dystocia) 难产(dystocia)又称异常分娩（abnormal labor），主要特征为产程进展缓慢或延长。包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。 产力 异常 胎儿 异常 精神 因素 产道 异常 难产 难产原因 产力异常 子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力和肛提肌收缩力，其中主要是子宫收缩力异常。 产道异常 骨产道及软产道异常，临床上以骨产道狭窄多见。 胎儿异常 包括胎位异常（头先露异常、臀先露异常及肩先露等）及胎儿相对过大 精神因素 产力异常 产力异常的定义 子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力，贯穿于分娩全程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用等特点。无论何种因使上述特点发生改变，如失去节律性、极性倒置、收缩过弱或过强，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。 产力异常分类 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环 不协调性 协调性（急产） 继发性 原发性 不协调性（高张性） 协调性（低张性） 子宫收缩过强 子宫收缩乏力 子宫收缩力异常 子宫收缩乏力 协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长， 甚至停滞。 根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。 原发性宫缩乏力：临产开始就出现，主要是在骨盆入口平面有头盆不称如浮动胎头高直位，使胎头不能很好的紧贴下段，反射性的强有力的子宫收缩。 表现：潜伏期延长或宫颈扩张活跃期早期延长或滞产。 继发性宫缩乏力：表现于产程较晚时期，提示中骨盆狭窄，漏斗骨盆持续性枕后位和枕横位。 子宫收缩乏力 不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩 失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度 下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。 宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛 及静息宫内压升高。 子宫收缩乏力原因 1、子宫颈缺乏刺激 骨盆狭窄、头盆不称、头位异常，臀位等，先露不能紧贴宫颈或子宫下段引起神经反射性释放催产素功能减弱，不能反射性引起有效宫缩。 2、子宫肌纤维病变，水肿（妊高症、低蛋白血症、严重贫血）过度延伸（双胎、巨大儿、羊水过多）使子宫肌纤维过度拉长而失去正常功能，其次子宫发育不良，畸形、单角、双角子宫，先天性肌纤维发生异常。 3、精神紧张、恐惧心理或应用镇静剂等。 4、产妇血浆中催产素浓度不足，可分为内源性不足或催产素酶浓度过高，使催产素破坏增加，致使血浆催产素浓度下降。 5、子宫缺乏催产素受体催产素不能有效的与受体结合发挥作用。 6、内分泌紊乱 E2↓、孕激素↑，儿茶酚胺类物质（肾上腺素及去甲肾上腺素）含量升高，使子宫张力下降。 7、脱水，电解质紊乱，酸中毒，降低肌兴奋及收缩性。 8、产妇衰竭，能量不足。 9、膀胱或直肠充盈。 子宫收缩过强 协调性： 急产（无阻力时） 病理性缩复环（有阻力时） 不协调性： 强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩） 子宫痉挛性狭窄环（局部子宫收缩） 子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitate delivery)。 若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂。 子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)： 子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆； 第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。 强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ： 子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。 子宫体 子宫颈 子宫峡部 宫颈外口 解剖学内口 组织学内口 子宫上段 子宫下段 生理 缩复环 病理 缩复环 非孕子宫 足月妊娠子宫 第一产程初子宫 第二产程初子宫 即将破裂子宫 病理性缩复环 病理性缩复环 子宫痉挛性狭窄环 病理性缩复环与痉挛性狭窄环区别 病理性缩复环 痉挛性狭窄环 部位 宫体与下段之间 任何部位，常见胎儿颈部，腰部 压痛 弥漫性整个子宫下段 局限于狭窄环处 先露 多被挤入骨盆 多未入盆 圆韧带