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胸痛的急诊处理 广州医科大学附属第二临床学院 急诊医学教研室 概述 病因学 临床症状 诊断和鉴别诊断 急诊处理 病例分析 概述 病因学 临床症状 概述 病因学 诊断和鉴别诊断 临床症状 概述 病因学 急诊处理 诊断和鉴别诊断 临床症状 概述 病因学 病例分析 急诊处理 诊断和鉴别诊断 临床症状 概述 病因学 胸痛 一、概述 肋间神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 化学、物理因素 胸痛 二.病因 1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎) 特点：疼痛部位固定，局部压痛 2.心脏与大血管疾病：高危 3.呼吸系统疾病 特点：常伴咳嗽、咯痰， 深呼吸时痛加重 4.食管、纵隔疾病 特点：胸骨后、呈持续 性，吞咽时加重 5. 膈下脏器的疾病 6.功能性胸痛 1. 高危 急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等。 2. 低危 反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、神经官能症等。 胸痛高危疾病 pneumothorax pulmonary embolism AMI( inferior wall) Aortic dissection 胸痛临床特征 胸痛和放射痛部位 胸痛的 性质 疼痛时限 伴随症状 诱因和缓解因素 临床特征 1、胸痛和放射痛部位 ① 心绞痛、AMI常在胸骨后 或心前区,可放射至左肩 ② 纵隔或食管病变常在胸骨 后疼痛 ③ 胸膜炎常在侧胸部、前部 ④ 肋间神经痛沿肋间神经分布 2、胸痛的性质 ① 肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛 ② 肌肉疼为酸痛 ③ 心绞痛呈压榨样、压迫样、窒 息感，AMI则疼痛更为剧烈、并 有恐惧、 濒死感，主动脉夹层 破裂呈撕裂样剧痛，胸背部 膈疝呈灼痛或膨胀痛， 原发性肺癌呈闷痛 ⑤ 食管炎呈烧灼样痛 ⑥ 胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。 3、疼痛时限 对心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛鉴别有意义。 4、诱因及缓解因素 劳累或激动 缓解 休息（含服硝酸甘油） 5min 心绞痛 不缓解 胸痛 AMI 5、伴随症状 (1)血压下降、大汗 （2)咯血 （3)发热 （4)呼吸困难 （5)吞咽困难 诊断与鉴别诊断 诊断原则 1、简明扼要询问病史、体查，做必 要的辅助检查综合分析判断病情； 2、坚持边检查边治疗，诊断与治疗 不脱节； 3、应优先考虑对生命威胁最大的 病因去诊断。 (二) 体格检查: 1、 Bp、P、R、T; 2、气管是否居中 3、胸部或呼吸运动受限 ; 4、胸廓、胸壁有无异常 ; 5、肺脏听、叩诊 ; 6、心界、心音、心律、心包摩擦音; 7、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等； 8、口唇粘膜发绀； 9、双下肢肿胀。 ㈢ 辅助检查 1、必须要做的检查：心电图(18导联）、 胸部X线。 2、血常规、肌钙蛋白、心肌酶谱、 D2聚体等 3、选择做的检查： ①心脏病者可做心电图、平板试验、 心肌酶、肌钙蛋白、彩超（心脏结 构、血流、功能、指数）； ②胸、肺肿瘤者可做CT； ③ 主动脉夹层：螺旋CT、彩超； ④肺梗塞者可做CT、肺通气/灌注核扫 描及肺动脉造影； ⑤腹部病变，应行B超检查； ⑥脊柱神经病变应行颈胸椎X线和CT； ⑦食管病变，应行X线吞钡检查。 心脏缺血性胸痛和非心脏缺血性胸痛 鉴别 鉴别 心脏缺血性胸痛 非心脏缺血性胸痛 性质 部位 诱因 缩窄性、压榨性、 烧灼性“沉重感” 胸骨后、胸部正中 双肩双臂、前臂、 手指颈、颊、颌、 牙齿、肩胛间区 运动、情绪激动、 寒冷、餐后 其他形式应激 隐痛、刀割样、锐痛、刺痛 “猛戳性”随呼吸加重 左乳房下去 心尖部 左半胸 局限于一点 运动后疼痛 由特殊的身体动作诱发 急性胸痛的诊断和处理流程图 治疗原则 1、要快速排除最危险、最紧急的 疾病； 2、对不能明确诊断的病人应常规 留院观察病情演变，严防离院 后发生心源性猝死