糖尿病酮症酸中毒 (1).pptVIP

病例一 查体：BP135/85mmHg，轻度昏迷，Kussmaul呼吸，双肺呼吸音粗，无啰音，HR90次/分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。 检查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮体5.5mmol/L。尿酮体++。血pH值7.20，PaCO2 30mmHg，CO2CP 12mmol/L， [HCO3-]11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。 思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？ 病例二 检查：心电、CT未见异常。 实验室检查：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。血糖：35mmol/L。血pH值7.41。电解质：K+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/L BUN：5.20mmol/L。 思考：神志障碍(嗜睡)的原因？如何处理？ DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。 本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。 （3）根据病情可分为轻，中，重度。 轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。 重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反射消失，终至昏迷。 血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水) 肾功能：血尿素氨和肌酐常增高 血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330 mmol/L 尿：尿糖，尿酮强阳性, 可有尿蛋白和管型尿 低血糖症状 胰岛素治疗 血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。 多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关 。 本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴。 （3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。 神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。 （2）痰浊中阻 倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳呆，口甜口臭，烦渴思饮，四肢重着，头晕如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。 治宜芳香化浊，降逆和胃。 方选温胆汤合藿香正气散加减 加减：恶心呕吐甚者加竹茹、砂仁。头昏、嗜睡者加佩兰、菖蒲。舌苔厚腻，大便秘结者加大黄。 辨证论治 （4）阴虚动风 头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或口噤不开，躁动不安，或神志昏迷，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦数。 治宜清热镇惊，平肝熄风。 方选羚羊钩藤汤合黄连阿胶汤加减。 加减：躁动不安者加龙骨、牡蛎。痰热盛者加天竺黄、竹沥。 病例分析－病例一 病史：患者有1型糖尿病史5年 主症：嗜睡、反应迟钝2天，昏迷1小时，深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。 实验室检查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮体5.5mmol/L。尿酮体++。血pH值7.20，PaCO230mmHg，CO2CP12mmol/L， [HCO3-]11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。 病例分析－病例一 根据病史、临床表现及实验室检查 西医诊断：1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 中医诊断：“昏迷”（浊毒闭窍） 治疗：西医以补液、胰岛素、纠正电解质乱等为原则。 中医治宜芳香开窍，清营解毒 方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。静脉可用清开灵注射液或醒脑静注射液等。 病例分析－病例二 病史：患者2型糖尿病史10年 主症：嗜睡、反应迟钝1天。查体除意识障碍外无显著异常。舌干红少津、苔薄黄，脉细数， 检查：心电、CT未见异常。 实验室检查：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。血糖：35mmol/L。血pH值7.41。电解质：K+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/L， BUN：5.20mmol/L。 病例分析－病例二 根据病史、临床表现及实验室检查可排除脑血管病变、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷 西医诊断：2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 中医诊断：“昏迷”（肺燥津枯） 治疗：西