诊断步骤及病例编写.ppt

临床诊断步骤和思维方法 * 一、诊断步骤和思维方法： 1、临床资料的获取 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 * 2、建立诊断、验证诊断与临床思维方法： 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 * 初步诊断 归纳临床特点 在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，特别要注意以下几个问题： a.局部与整体 b.多见病、常见病与少见病 c.个体差异 d.许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立 * 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 * 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 * 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 * 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1-2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 * 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 * 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 * 二、临床诊断的种类、内容与格式 （一）临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。 * （二）诊断内容与书写方式 （1）病因诊断： 如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状 动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。 （2）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。 如二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭 不全、广泛前壁心肌梗死等。 * （3）病理生理诊断：也就是功能诊断。 ①心功能：心衰Ⅲ 度（或心功能四级） ②周围循环功能：失血性休克 ③冠状动脉功能：心绞痛 ④心律失常：心房颤动、频发室性早搏 * （4）并发症和伴发症： 并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。 如慢性肺部疾病并发肺性脑病、 风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。 伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。 如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。 * 在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、肝硬化失代偿期等。 有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或体征，暂写“× ×原因待查”， 如：发热原因待查、贫血原因待查、腹泻原因待查等。 发热待查：①伤寒； ② 恶性组织细胞增多症待排 血尿待查：尿路结石？ 膀胱肿瘤待排除。 * 诊断举例1： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅳ 级 * 风湿性心脏病（病因诊断） 二尖瓣狭窄（病理解剖诊断） 心房颤动（病理生理诊断） 心力衰竭（病理生理诊断） 心功能Ⅳ 级（心功能诊断） * 诊断：慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭Ⅱ型