第十七章 移 植 - 哈尔滨医科大学精品课程建设工程.pptVIP

第十七章 移 植 哈尔滨医科大学附属二院普外一科 孙东升 第一节 概 述 将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称为移植术(transplantation)。移植的细胞、组织或器官称为移植物，提供移植物的个体称为供者、供体，接受移植物的个体称为受者、受体或宿主。 分类 自体移植 异体移植 同质移植或同基因移植 同种异体移植 异种移植 分类 原位移植 异位移植 活体移植 结构移植，又称支架移植 历史 1963年Starzl首例肝移植。 1966年Kelly首例胰腺移植。 1967年Barnard首例心脏移植。 细胞移植 移植大量游离的某种具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔或组织器官内的方法。 适应证是补充受者体内该种细数量的缺少或其功能的降低。 输注全血或浓缩红细胞，治疗失血或贫血。 骨髓与造血干细胞移植治疗遗传性联合免疫缺陷病、重症地中海贫血等遗传性疾病；重症再生障碍性贫血；以及包括各种白血病的血液系统恶性肿瘤等。 胰岛移植治疗胰岛素依赖型糖尿病。 肝细胞移植治疗重症肝炎肝昏迷。 脾细胞移植治疗重症血友病甲。 睾丸Leydig细胞移植治疗男性性功能低下(低睾酮血症)等。 组织移植 某一种组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。 一般采用游离移植或血管吻合移植以修复某种组织的缺损，多数为结构移植(支架移植)。 第二节 移植的基本原则和步骤 排斥反应的发生机制 免疫系统识别“自我”和“非我”的过程。 不同于一般的免疫反应，根本区别是供、受体存在各自的抗原提呈细胞(APC)。 受体对供体的识别有“直接识别”，也存在“间接识别”。 移植抗原 MHC抗原 次要组织相容性抗原(mH抗原) 内皮糖蛋白。 临床排斥反应综合征 超急性排斥反应 可能发生于受者、供者血型不合，再次移植，反复输血，多次妊娠，长期血液透析的个体。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟内被破坏。预防的关键在于受者、供者血型必须相同，并且禁忌在抗淋巴细胞抗体强阳性、交叉配型阳性者作器官移植。 加速血管排斥反应 通常发生在移植术后一周之内。 特点：①小动脉纤维蛋白样坏死，伴明显的血管内血栓形成；②细胞浸润相对较少；③由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。可应用血浆取出法，预防B细胞反应的药物，增加抗T细胞免疫抑制药物。 急性排斥反应 主要是T细胞的免疫反应所致，通常发生在术后4天-2周左右，往往在术后一年内多次重复出现。 主要症状有：突然发生寒战、高热、移植物肿大引起局部胀痛，一般情况变差，移植器官功能减退。对于急性排斥反应的治疗，迅速和正确的诊断(通常需要活检)至关重要。根据排斥反应的轻重程度和植入的器官加用免疫抑制剂。 慢性排斥反应 可发生在移植术后数月至数年。 临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。 临床常用的免疫抑制药物 硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、皮质激素类、环孢素、他克莫司、抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白多克隆血清、莫罗莫那-CD3(OKT3) 供者免疫学方面的选择 血型：同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则。 淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合，是临床上必须作的。 HLA配型：器官移植的配型主要涉及HLA-A，B和DR，其他抗原配型的相容程度对移植器官的存活并不具有更重要的意义。 混合淋巴细胞培养 ：是目前的组织配型试验中较可靠的一种。缺点是时间太久 。 器官移植的供者禁忌症 脓毒症血培养阳性或已知有全身性感染尚未彻底治愈 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染 恶性肿瘤(脑原发性恶性肿瘤除外) 乙、丙肝炎病毒感染和吸毒者（相对禁忌） 器官的切取 移植的器官不同，切取与保存的方法也不相同。 同一个供者移植于多个受者。 器官的保存原则 低温 预防细胞肿胀 避免生化损伤 第三节 器官移植 肾移植(renal transplantation) 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。 适应证：肾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时。 肝移植(liver transplantation) 适应证：终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时，如儿童的先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍；成人终末期非酒精性肝硬化、急性肝衰竭及肝肿瘤等。 肝移植术式 原位肝移植 背驮式肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植 活体亲属供肝移植 异位和辅助肝移植 心脏移植(cadiac transplantation) 适应证：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能