小儿肺动脉漂浮导管应用.pptVIP

2002-9-7 pumch ICU cuina 小儿肺动脉漂浮导管的应用 与成人S-G catheter的几点不同 历史 1970年首次描述肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz Catheter) 近几年在儿科逐渐使用 儿科常用S-G Catheter的特点 小儿常用肺动脉漂浮导管类型 4F、5F、7F三种 5F、7F导管为标准版，即常见成人型的缩小版。能以温差法测CO 适用对象 婴儿（1-12月）用4F导管 小儿（1-12岁）用5F导管（体重小于18Kg） 体重大于18Kg的患儿可用7F导管 一、应用指征 应用指征 任何原因引起的血液动力学不稳定及氧合功能改变 存在可能引起上述改变的危险因素 某些复杂心脏病（先心多见）的解剖和生理方面的评价或通过模拟外科手术后的反应预估手术后的结果 注意事项 小儿心腔小、壁薄、复合畸形多，血液动力学多不稳定，严重并发症及死亡的发生率均较高，所以在操作过程中需要加强监护 有凝血功能异常或出血倾向的患儿，在出血倾向纠正之前不应做导管检查 胸壁畸形、胸或颈部外伤的患儿，不应经颈内静脉或锁骨下静脉做导管检查 禁忌症与慎用症 绝对禁忌症和慎用症与成人基本相同 禁忌症 右室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形等 慎用症 未控制的室性心律失常等 二、置管方法 1、插管前准备 和成人一样，应掌握应用肺动脉漂浮导管的适应征，熟练掌握插管技术，熟悉波形。此外应注意以下几点： 小儿肺动脉漂浮导管各型号间的不同特点及选用原则 是否存在可能的心脏、血管畸形 因配合较差，多用镇静，新生儿及小婴儿尽量用局麻 临床常用小儿镇静剂 冬眠合剂 杜冷丁1mg/kg+非那根1mg/kg+冬眠灵0.5mg/kg,必要时加用安定 青紫先心 小于6个月，不用药 6-12月 口服水合氯醛50-100ml/kg 吗啡0.05mg/kg iv 大于12个月 吗啡0.2mg/kg im 临床常用小儿镇静剂 非青紫先心 安定0.1mg/kg iv 吗啡0.2mg/kg im 麻醉：必要时全身浅麻醉，如应用氯胺酮 饮食 小于一岁，禁食大于4小时 大于一岁，禁食大于6-7小时 注意补液，避免脱水 2.插管途径的选择 注意穿刺点局部皮肤是否易污染，导管是否易固定，患者的耐受程度，操作者的熟练程度 首选股静脉 原因：除该处血管粗、易固定、操作方便外，对婴幼儿，如行颈内或锁骨下静脉插管，由于导管的近、远端开口距离可能大于穿刺部位到肺动脉的距离，因此可能会出现导管尖端已达肺动脉而其远端开口仍在皮下或皮外的情况。插管前测量穿刺部位到胸骨角的长度，可代表穿刺点到右心房的深度。 3.导管的插入的注意事项 插入过程及监测指标基本与成人相同 4F的导管没有防污染保护套，在置管过程中要保证无菌，并在获得满意波形后完全固定 气囊充气量 4F,0.5ml 5F,0.5-0.8ml 3.导管的插入的注意事项 小儿的心腔小，每次送入的导管长度不宜过长。一般而言在前进过程中超过 10cm见不到预期波形即考虑是否存在导管在心腔内缠结或打结，此时抽空气囊后退导管重新送入。如导管置入困难，应考虑是否存在未知的心血管畸形及其它原因，建议在×线透视下置入导管。（eg:RV25cm,PA30cm,间距5cm左右，成人间距10-20cm左右） 3.导管的插入的注意事项 充分固定置入的导管，密切监测压力波形，警惕心律失常的出现。（因心腔小，导管尖端的微小移动都可能导致持续嵌顿或游走至右心室） 应用热稀释法测定心输出量时，注入0?1oc冷液体（5%GS,NS）3ml/次，并调整计算常数为0.128 建议导管留置时间小于72小时 三、参数的测定 肺动脉漂浮导管可获得的血液动力学参数主要包括三个方面：压力参数(RAP、PAP、PAWP)流量参数（CO）及氧代谢方面的参数(混合静脉血标本)。通过相关公式计算则可获得更多参数。常用血液动力学参数及其参考范围如下表 常用血液动力学参数⑧ 四、并发症及其防治 并发症 静脉穿刺并发症 送入导管时的并发症 保留导管期间的并发症 防治 基本与成人相同，注意抢救及其它处理时用药的剂量 五、附录 吸氧及药物试验 目的是扩张肺小动脉，用药及吸氧前后分别测定PAP,SVP,SVR,CO等，评价肺动脉高压性质 堵塞试验 如先心病肺动脉高压伴高阻，可用导管在肺动脉内扩张气囊，直到远端肺动脉压力下降，用来模拟肺动脉结扎的效果。 ①动脉压 SBP=(Age╳2)+80mmHg DBP=2/3 SBP 小儿年龄越小，血压越低，但当SBP75-80mmHg (10-10.67Kpa)时为低血压。正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg(2.67Kpa) ②心率 ①HR随年龄的增长逐渐变慢 ②HR极不稳定，易受外周影响（eg:eat,cry,e