门静脉高压症出血内外科治疗进展3.pptVIP

门静脉高压症出血的主要原因： 食管静脉曲张 胃静脉曲张 PHG 大出血病人经初步急救复苏后， 应及时进行急诊内镜检查—— 【内镜诊断标准】 1.食管静脉曲张急性出血 内镜检查时发现曲张静脉有活动性出血(喷射性出血或渗血) 曲张静脉上附有血凝块或白色纤维素栓子 发现大的食管静脉曲张，而未见到其他来源的出血 【药物治疗】 1、血管加压素0.2～0.4U/min，联合硝酸甘油15～30μg／min持续静滴； 2、生长抑素：奥曲肽（8肽生长抑素类似物）或天然生长抑素14肽； 3、垂体加压素衍生物：特立加压素 药物治疗有效率在60%～70%之间。 【内镜治疗】 内镜结扎（EVL）是急性出血主要的一线治疗方法 优点: ☆ 疗效高 ☆ 快速简单、容易操作 ☆ 并发症少 一.治疗时机选择 1.紧急EVL止血 初步复苏后即行内镜检查，同时实施内镜结扎治疗 紧急止血的两种情况: 急性出血内镜结扎效果 食管静脉曲张急性出血158例 内镜结扎止血率 95.6% 各种治疗方法失败的患者（断流、分流、TIPS、硬化）术后复发性出血92例，紧急止血率96.7％ 2.早期EVL止血 是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、输血处理，病情相对稳定后，经过12～24小时，然后进行内镜结扎治疗。 三.远期疗效 近20年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已 成为一种标准的一线疗法，这主要是由于： 与手术比较，内镜治疗更少损伤 内镜治疗没有带来血液动力学的影响或扰乱 内镜治疗方法简单易推广 对照实验证实，内镜结扎效果确切 食管静脉曲张根治率91%（平均结扎4次） 曲张静脉复发出血率15％ （曲张静脉根治后5.6%） 再出血发生在根除后的平均18个月（3-50个月） 1、3、5年累积生存率分别为76%、62%、57% （Child’s A、B级优于C级） 内镜治疗—胃底静脉曲张出血 胃静脉曲张治疗推荐组织粘合剂（组织胶）血管内注射治疗 适用范围和危险性 适用范围 胃底静脉曲张，静脉球、静脉团形成 危险性 操作风险大，有异位栓塞发生 易造成注射针和内镜损伤 共识与指南 中华医学会防治共识(杭州)—内镜部分节选 1．经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而阻断门静脉血流达到止血目的。 主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。 方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第7~8肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。 2．经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术 （B-RTO） 导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通支进入门静脉属支。 在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将剩余的全部药物回收。 3．经回结肠静脉栓塞术（TIO） 1978年由植田俊夫等首次提出。 采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。 4．双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE） 1994年森田穰等提出流入道、流出道同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张，认为DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为适宜。 5．脾动脉栓塞治疗术 部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的 栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的 未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。  1989年首次应用于临床。 TIPS对急诊出血控制率为88%～100%，术后腹水消失率为70%~75%，曲张静脉消失率为75%。 最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠。 存在的问题是分流道狭窄，闭塞率较高。  原理与方法 是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压的效果，控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 适 应 症 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效