欧洲两大学会对50岁以上脆性骨折患者的联合推荐-围手术-医默相通.PDF

欧洲两大学会对 50 岁以上脆性骨折患者的联合推荐-围手术期和手 术治疗 2017-05-24 医默相通 一、术前和围手术期管理 脆性骨折管理应该在有多科室的综合性医疗机构进行，以保证患者充分的术前评估和 术前准备，这些措施包括充分的疼痛缓解、适当的液体管理和伤后 48 小时内手术治疗 脆性骨折患者往往先前就患有慢性疾病，这会影响患者的整体管理、短期和长期生存率以及 功能恢复。减少谵妄和各种并发症的发生对于良好预后至关重要。快速改善患者的健康状况 以适应手术和早期手术治疗可以改善致残率和死亡率。 在开始诊断性检查之前，应尽早对所有患者进行合适的疼痛管理。有荟萃分析表明，使用神 经阻滞可减少髋部骨折患者的急性疼痛。 应对患者的各个系统的状况进行全面的入院评估。纠正常见的机体紊乱情况，包括营养不良、 电解质或容量紊乱、贫血、心肺部疾病、痴呆和谵妄、血糖控制。术前检查应包括胸片、心 电图、全血细胞计数、凝血检查、血型、肾功能，另外，还应对认知功能进行基线评估。这 样可以更好地识别和治疗慢性疾病的恶化或新发的急性病症。 安全和及时地将患者从急诊室转移到骨科-老年科联合病房，并在入院后 24-48 小时内进行 明确的治疗(包括早期手术)。这些措施可显著降低患者短期和中期死亡率，并可减少由于制 动所引起的各种并发症(例如褥疮性溃疡、肺炎、住院时间延长)。为了纠正患者存在的急性 病症往往需要延迟手术，而延迟手术会引起长时间的疼痛和制动，也可能产生的不良影响。 医师需要权衡早期手术与延迟手术两者之间的风险与利弊。 二、骨科老年科联合管理 为改善功能结局、减少住院时间和死亡率，应进行骨科-老年科联合管理，特别是老年 髋部骨折患者 多学科联合管理将使入院的老年骨折患者获益。联合管理可进行全面的老年学方面的评 估，如医疗评估、功能评估和心理能力评估，并做好充分的手术前准备。 在髋部骨折患者中，专门的老年骨科联合病房模式(由老年科和骨科医生联合管理)已显示 可使等待手术时间最短，住院时间最短，住院期间和 1 年内死亡率最低。 脆性骨折患者面临多种术后并发症的风险：一些与患者本身的病情有关，另一些则与手术 治疗有关。在本来就有多种合并症的老年患者中，并发症发生率高，并可能增加住院时间 和围手术期死亡率。并发症会增加死亡率和致残率。能预防的并发症，应先预防，例如谵 妄、深静脉血栓形成、褥疮和营养不良。 术后管理应包括适当的疼痛管理和预防性使用抗生素、纠正术后贫血、常规系统检查、定 期的认知功能评估、褥疮评估、营养状况和肾功能、肠道和膀胱功能的评估和调节、伤口 评估和护理以及早期活动。 三、骨折治疗 脆性骨折的患者通常是老年患者，合并症多，骨质量差，对于骨折的治疗需要权衡手 术治疗和非手术治疗的利弊，并谨慎选择骨折的固定装置和固定技术 手术治疗的建议应该基于骨折类型和患者的个体情况。 桡骨远端骨折 从站立高度跌倒后的发生的桡骨远端骨折可以通过石膏固定或手术方法(包括锁定板、克氏 针或外部固定)进行治疗。最近的 RCT 研究还不能对老年患者给出最佳治疗的明确建议。 在一篇系统性回顾中，石膏固定的影像学评估结局最差，但并发症最少，并且功能结局与 手术治疗相似。进一步手术固定的决策应基于闭合复位术后的放射学对线以及患者对功能 恢复的需求。 椎体骨折 只有三分之一的椎体脆性骨折有症状，大约仅有 10%的患者会因为疼痛而入院就医。大多 数的症状性椎体骨折可采用止痛剂、改变活动方式和支具治疗。到目前为止，手术与非手 术干预措施之间的对比还没有明确结果。 髋部骨折 髋部骨折是一种常见的脆性骨折，经常给患者带来灾难性的影响，并且通常需要外科手 术。治疗方案取决于骨折位置和分型、年龄、患者的功能状态和预先存在的骨关节炎。 [股骨颈骨折]稳定的非移位性骨折可用经皮穿刺空心钉固定来解决。既往健康、活动良 好、生活自理的无认知功能障碍的老年人，移位性股骨颈骨折最好通过全髋关节置换术治 疗，这样患者可立即进行全身负重。在虚弱的患者中，半髋关节置换术可能是首选，因为 手术时间较短，后续脱位风险较低，而且功能结局可接受。全髋关节置换术可改善患者功 能和长期结局，但手术操作更复杂，费用更高，所以是否采纳这种术式需要考虑患者本身 的因素和手术医生经验。 [转子骨折]对于稳定型转子间骨折，采用滑动髋关节螺钉更佳，而不稳定的转子间骨折可 采用顺行头端髓内钉治疗。有充分的证