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护理文件质控体会 护理文件重要性 护理文书是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。并应提升到一个法律的高度来认识。 新的《医疗事故处理条例》第9、10条明确规定： 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 值得注意的是 ：护理记录是一把双刃剑 一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。 另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确 护理文见常见问题 原因分析 1、护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识? 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 2、医护之间缺少沟通 个别医