第十九章危重患者护理.pptVIP

意义： 病情观察——是护理危重病人的前提。 抢救配合——是护理危重病人的关键。 抢救工作的组织管理——是护理危重病人的必要保证 。 轻度昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动，咽喉反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激无反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 重度昏迷： 全身肌肉松弛，肢体弛缓状态，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失 瞳孔的变化： 是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、 昏迷等病情变化的一个重要指征。 观察瞳孔： 要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大 小和对光反应等情况。 （一）严密观察病情变化，做好抢救准备 密切观察、及时发现、准确记录。 （二）保持呼吸道通畅 注意体位和指导训练、及时吸痰或清理呕吐 物。 （三）加强临床护理 　眼睛护理： 　　　眼睑不能闭合者，由于眨眼少，角膜干燥， 易发生溃疡、结膜炎，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士 林油沙布，以保护角膜。 　　白天滴眼药水、晚上涂眼药膏或盖凡士林油纱 布。 （三）加强临床护理 口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲，清洁、湿润 　　　　　口腔，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、 　　　　　口臭等。 皮肤护理：危重患者由于长期卧床、大小便失禁、 大量出汗、营养不良及应激等因素，有 发生皮肤完整性受损的危险。故应认真 做好皮肤清洁护理，无潮湿、无受压做 到“六勤一注意”。 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，防止压疮发生 （四）肢体被动锻炼，维护肢体功能 病情许可时，2～3次/天，尽早协助病人做肢体的被动运动，如伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并做按摩，以促进血液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌健和韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成和足下垂的发生。 （五）补充营养和水分 鼓励进食或鼻饲或胃肠外静脉高营养和水分。 （六）维持排泄功能 防止和及时处理尿潴留、便秘、大小便失禁。 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 瞳 孔 瞳孔的大小与对称性： 正常人瞳孔： 呈圆形，两侧等大等圆。 2. 位置居中，边缘整齐。 3. 在自然光线下，直径约为2.5～4mm，调节　 　反射两侧相等。 瞳孔的大小与对称性： 异常瞳孔： 　瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小。　　 　针尖样瞳孔——小于1mm。 　双侧瞳孔缩小——常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 　单侧瞳孔缩小——常提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm称散大。 双侧瞳孔散大——常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态 一侧瞳孔扩大、固定——常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。 瞳 孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 瞳孔等大等圆 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔一侧大一侧小 瞳 孔 瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状： 瞳孔的形状改变长可因眼科疾病引起。 椭圆形伴有散大——常见于青光眼。 不规则形——常见于虹膜粘连。 瞳孔对光反应： 对光反应灵敏——正常人 对光反应迟钝——危重病人 对光反应消失——昏迷病人 正常瞳孔： 对光反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即收缩变小，移去光线又可增大。 对光反应消失： 当瞳孔大小不随光线剌激而变化时，称瞳孔对光反应消失。 常见于危重或昏迷患者。 心理状态 其 他 心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思想混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况。如危重患者常有焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。 1. 特殊检查或治疗后的观察： 各种造影（冠状动脉造影、胆囊造影等）、各种内