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第五讲 胸痛 胸闷第一节 胸痛 一、胸痛概述 肋骨分布范围之内任何部位的疼痛统称之为胸痛。胸痛是急诊常见的症状。 有些胸痛可能是严重的心脏病或肺部疾病， 凡是明显的刺痛、严重的压迫痛，或伴有呼吸困难，呼吸不规律，如不及时抢救，就会危及患者生命。 有时胸痛的严重程度并不能表示病情的轻重。如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。 胸痛表现复杂多样，有的刀割样针刺样，有的压榨痛、烧灼痛，有的是持续性比较模糊的闷痛、钝痛。 二、胸痛的机理 胸痛可由胸、腹部或颈椎及全身疾病所致 胸腔内的心脏及大血管，肺、胸膜、气管，食管、纵隔、横膈；胸壁上的胸骨、肋骨、胸肌、皮肤等分布的感觉神经纤维 受到如：①局部炎症；②内脏缺血;③肿瘤压迫或浸润;④外伤;⑤心脏神经官能症等的刺激均可产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。 有的胸痛还可产生放射痛或称牵涉痛。 有的胸痛除患病器官的局部疼痛外，远离该器官的某个部位的体表或深部组织也发生疼痛，这就是放射痛或称牵涉痛。 这是因为内脏病变时来自内脏的感觉冲动进入脊髓，可与同一节段的传入神经在后角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。 三、胸痛的病因 1．胸腔脏器疾患是胸痛的最常见病因。 (1)心血管系统疾病 如心绞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包炎、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、心包肿瘤等。 (2)呼吸系统疾病 如肺部疾病(肺炎、肺结核、肺纤维化、肺梗塞、矽肺和肺癌等)和胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸。 (3)食道病变 如食管裂孔疝、返流性食管炎、责门驰缓综合症、食管痉挛以及食道癌等。 (4)纵隔疾病 如纵隔炎症、脓肿、肿瘤等。 2．胸壁皮肤、肌肉、神经、肋骨疾患： 包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫伤、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、神经瘤及肥大性、化脓性胸椎炎等。 3、颈胸段脊柱疾患： 颈胸椎由于外伤、劳损、增生、感染、风湿、结核等，导致椎间关节轻度错位、牵拉、炎症等，刺激相关的颈胸段脊髓发出的脊神经和植物神经分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位的分支可出现牵涉性胸痛。 4、腹腔脏器疾患： 如胃炎、膈下脓肿、肝脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎、脾梗塞等也可通过神经的联系放射到胸部引起牵涉性疼痛。 5．全身性疾病　 常见的有血液病、骨肿瘤、痛风等。 6、心理因素 长期慢性胸痛，在排除各种器质性病变后，需考虑心理因素所致的胸痛，如心脏神经官能症。 四、胸痛特点及相应疾病 1．胸痛部位 大部分疾病的胸痛常有一定部位 胸痛部位固定且有压痛多见于胸壁疾病 如果兼有红、肿、灼热多为皮肤炎症 剧痛沿一侧肋间神经分布伴成簇的水泡多为带状疱疹 疼痛在胸侧部多为胸膜炎 胸骨后痛多为食管及纵隔病变 有的胸痛具有放射痛的特点 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩、左臂内侧、无名指与小指、左颈或面颊部放射误为牙痛； 胸主动脉夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢； 肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射； 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。 2．胸痛性质 可呈剧烈痛、轻微痛或隐痛 绞榨样痛并有重压窒息感可见于心绞痛； 疼痛剧烈并有恐惧、濒死感见于心肌梗死 撕裂样剧痛见于夹层动脉瘤、气胸发病初期 隐痛、钝痛和刺痛可见于胸膜炎； 烧灼痛可见于食管炎； 刀割样或灼烧样剧痛可见于带状疱疹； 阵发性灼痛或刺痛可见于肋间神经痛。 突发剧痛或绞痛伴呼吸困难发绀见于肺梗死 3．胸痛持续时间 阵发性：血管狭窄或平滑肌痉挛缺血，如心绞痛 持续性：超过30分钟的胸痛，见于炎症、 气胸、栓塞、梗死或肿瘤。 例如：心肌梗死的疼痛持续时间很长且不易缓解。 4、影响疼痛的因素与疾病的关系 主要为诱发因素，加重与缓解的因素 在劳力或紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后很快缓解，多为心绞痛，未能缓解应考虑心肌梗死。 在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失多见于食管疾病。 因咳嗽或用力呼吸胸痛加剧可见于胸膜炎、心包炎。 五、胸痛伴随症状与疾病鉴别 咳嗽、咳痰或有发热： 常见于气管、支气管和肺部疾病。 咳嗽、咯血： 常见于肺炎、肺栓塞、肺癌或心脏病。 呼吸困难： 常见于心绞痛、心肌梗死或大叶性肺炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。 吞咽困难： 多提示食管疾病，如反流性食管