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提高手术部位识别标示的执行率 骨外科 2014-11 近年来手术患者的安全倍受关注，根据美国医疗机构联合鉴定委员会（ＪＣＡＨＯ）发布的２００６年统计报告：错误的手术部位位居严重医疗事件的第２位，占所有报告的１３％。 建立科学规范的手术部位标识管理制度，为手术顺利安全地开展提供了有效的保障. １９７７年美国骨科医学会就有推动“术前标记”来明确标识手术部位，随后跟踪显示采用术前标记可以成功的降 低手术错误。 中国医院协会将手术部位标记列为２００７年度患者安全目标之一， ２００９年患者安全目标提出建立手术部位标识制度， ２０１０年３月１７日国家卫生部正式颁布了《安全核查制度》，手术部位标识工作是安全核查内容之一，是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种外科手术，作为保证手术安全的有效手段。 “F”阶段——发现问题阶段 对照创建三级医院标准 我科手术部位标示达不到C标准 收集数据 2014年9月份骨科手术病人部位标示统计图 手术部位标示工作是保障患者手术安全的一个重要环节, 也是容易被外科医生忽视的“ 小事” 。 制定目标与三级医院缩小差距，手术部位识别标示的执行率接近100% “O”阶段—成立CQI小组 组长：吕书军 李立东 组员：史少华 洪晔 蒋栋 陈志刚 崔海东 潘亚娟 严缘园 洪小丽 “C”阶段—明确现行流程和规范 1、改进前的工作流程图 “U”阶段—问题的根本原因分析 数据收集分析 柏拉图 柏拉图分布结果显示，手术医生不重视、未严格执行制度、手术室把关不严、对存在风险不知晓占86.76％ ，依据柏拉图二八定律，将此四大问题列为本期活动的改善重点。 “S”阶段—选择流程改进的方案 “P”阶段—计划阶段 “D”阶段 实施阶段——根据改进计划实施改进措施，收集改进数据。 进行警示教育 更改手术部位标识工具 使用不易褪色的医用记号笔或价格低廉的龙胆紫，在手术切口或附近部位做标识。 向患者或其家属说明标识的意义，嘱其清洗时不要将其清除，也要尽量标记在患者自己能看到的位置，以免患者因见不到标记而误将其清除。 组织培训、学习 组织学习手术部位安全标示制度及流程，增强风险意识，从思想上认识到手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节。 加强与患者之间的沟通，告知手术部位标识的重要性，让患者积极参与，形成人人参与、人人关心安全的良好氛围，能有效增加手术部位核对的正确性与有效性。 规定手术部位标识执行时间 手术部位标识择期手术在手术前１日在病房内完成，即患者在进入手术室之前必须完成手术部位的标识， 科主任加强督查力度，建立奖惩制度。 与手术室护士长进行沟通，严格把关，未做标示不得入手术室。 病区护士做术前准备时进行核对手术部位标示，如未做或错误则提醒医生进行标示。 规范标识的图案，手术切口或附近部位约3 cm标记注明“Y”，不能用 “ X” 、“ O” 、“ √” 等符号. “C”阶段—检查阶段 手术部位标示执行率100% “A”阶段—处理阶段 第一次核查　手术前１天下午，手术医生在和患者沟通核对后作出手术部位标识，病房护士负责核对标识情况，手术室护士到病区访视患者时查看手术部位标识，发现问题及时和手术医生进行沟通。 第二次核查　手术室护士在接患者时再次确认手术部位，检查有无标识，如无标识则不能接到手术间内。 第三次核查（团队核查）　麻醉前、手术体位摆放前、切开皮肤前，手术医生、麻醉医生、手术室护士三方认真核对患者信息及手术部位标识等，如有差异，核对人员及时给予确认，直至所有信息一致。 第四次核查　离开手术间前，再次核对手术部位的正确性。 The end,thank you! * * . 3-3-2有手术部位识别标示制度与工作流程 3-3-2-1有手术部位识别标示制度与工作流程 各项指标符合要求: C 标准 1、有手术部位识别标示制度与工作流程 2、对涉有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定 4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位 0.352381 136 74 210 51 267 合计 0.394495 66 43 109 30 139 骨科二区 0.306931 70 31 101 21 128 骨科一区 执行率 无标示人数 已做标示人数 应做标示人数 开放性骨折 手术人数 　 2014年9月份骨科手术病人部位标示执行率 100% 136 合计 100% 5.89% 8 部分医师不知晓该制度 94.11% 7.35% 10 记号笔颜色易清除 86.76% 10.29% 14 对存在风险不知晓 76.47% 16.91% 23 手术室把关不